產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌血流感染1例*

王美玉,邱 淵

重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院檢驗科,重慶 405400

菌血癥是臨床常見的感染性疾病，具有較高的致死率，血培養(yǎng)對于該病的臨床診斷和治療都有重要的指導(dǎo)意義。本院從開展血培養(yǎng)尤其是厭氧菌血培養(yǎng)以來，已經(jīng)培養(yǎng)出多例厭氧菌，對臨床調(diào)整治療方案起到了很好的引導(dǎo)作用。產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌是本院首次培養(yǎng)出的人感染厭氧螺菌，且相關(guān)文獻報道該菌導(dǎo)致的血流感染較少，現(xiàn)對這一少見的厭氧菌引起的血流感染案例進行簡要的分析。

1 臨床資料

1.1患者一般情況 患者鐘某某，女，66歲，重慶市開州區(qū)人，2020年7月22日因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38～39 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)和惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有頭昏、乏力癥狀，無明顯咳嗽咳痰、喘累氣促、咯血胸痛、心慌心悸、呼吸困難、腹痛腹瀉和尿頻尿急尿痛等癥狀。院外治療(不詳)2 d后仍反復(fù)發(fā)熱,于2020年7月24日來本院就診，急診以“發(fā)熱待查”收入呼吸內(nèi)科。患者自發(fā)病以來，精神萎靡，食欲不振，大小便如常，體質(zhì)量未見明顯下降。入院后檢查：C反應(yīng)蛋白34.9 mg/L、超敏C反應(yīng)蛋白>5 mg/L、白細胞計數(shù)16.21×109/L、紅細胞計數(shù)3.73×1012/L、血紅蛋白108 g/L、血小板計數(shù)220×109/L、中性粒細胞百分比91.8%。生化報告：鉀3.14 mmol/L、B-型腦尿鈉肽1 110.00 pg/mL。臨床檢驗報告：白細胞介素-6 876.60 pg/mL、降鈣素原19.07 μg/L、紅細胞沉降率23 mm/h。凝血象、肝腎功能無明顯異常。針對患者以上情況考慮細菌感染和電解質(zhì)紊亂，之后進行血培養(yǎng)以明確感染。臨床予以抗感染、補液等對癥治療。

1.2血培養(yǎng)的儀器與試劑 血培養(yǎng)儀器為美國賽默飛全自動血培養(yǎng)儀Versa TREK240，配套血培養(yǎng)瓶。細菌鑒定儀器為北京毅新博創(chuàng)Clin-ToF-Ⅱ飛行時間質(zhì)譜系統(tǒng)，配套微生物鑒定質(zhì)譜試劑。厭氧培養(yǎng)袋為法國生物梅里埃GENbag厭氧產(chǎn)氣袋。以上所有儀器及試劑使用和檢測過程均嚴格按照說明書操作。

1.3血液標本采集方法 在患者體溫高峰到來之前0.5～1.0 h采集血液，分別于患者兩側(cè)同時采集兩套外周靜脈血培養(yǎng)標本，每套均包含需氧瓶和厭氧瓶。為防止皮膚寄生菌或環(huán)境微生物引起血培養(yǎng)污染，采血前對穿刺部位和培養(yǎng)瓶嚴格執(zhí)行消毒程序，每套血培養(yǎng)采血8～10 mL。采集后立即送往實驗室培養(yǎng)[1]。

1.4血培養(yǎng)的結(jié)果與分析 兩套血培養(yǎng)厭氧瓶分別在1.3 d和1.5 d報警陽性，分別抽取1 mL培養(yǎng)物進行涂片鏡檢及轉(zhuǎn)接血培養(yǎng)基(2個)、巧克力培養(yǎng)基和麥康凱培養(yǎng)基，其中1個血培養(yǎng)基放入?yún)捬醮芊夂蠓湃?5 ℃普通孵箱培養(yǎng)48 h后觀察結(jié)果，其余培養(yǎng)基放入5% CO2，35 ℃孵箱培養(yǎng)24 h后觀察結(jié)果。鏡檢結(jié)果：高倍鏡下可見形狀彎曲呈螺旋狀的革蘭陰性細菌，見圖1。

圖1 厭氧瓶血涂片(10×100油鏡)

培養(yǎng)結(jié)果：5% CO2，35 ℃孵箱中的培養(yǎng)基在24 h和48 h后均未生長任何細菌。厭氧袋培養(yǎng)48 h后，血平板上可見明顯水痕樣細菌菌落生長，見圖2。采集血平板上的細菌菌落在質(zhì)譜儀上鑒定為產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌，置信度為88%。質(zhì)控菌株大腸埃希菌置信度為100%。2020年7月28日微生物報告，血培養(yǎng)出產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌，故診斷為菌血癥。

圖2 35 ℃厭氧培養(yǎng)48 h后血平板生長菌落

1.5治療轉(zhuǎn)歸情況 由于厭氧菌培養(yǎng)要求嚴格且操作煩瑣，可用于治療厭氧菌感染的抗菌藥物不多，且該菌耐藥率不高，故通常情況下臨床實驗室無須進行厭氧菌藥敏試驗[1]。目前厭氧菌感染的治療主要以經(jīng)驗性用藥為主[2-3]。對不同種類厭氧菌的抗菌治療，美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)也有詳細的推薦藥物種類，其中革蘭陰性厭氧菌可用青霉素G(除脆弱擬桿菌外)和甲硝唑抗感染治療，故本實驗室并未對培養(yǎng)出的厭氧菌進行藥敏試驗。本案例中患者入院后曾給予0.4 g莫西沙星抗感染治療，發(fā)熱癥狀有所緩解，但該患者曾有精神分裂癥病史，考慮喹諾酮類藥物有誘發(fā)精神分裂癥的可能，故改為頭孢他啶繼續(xù)抗感染治療，2 g/d，分2次靜脈滴注，每次間隔8～12 h。隨著抗感染治療的進行，發(fā)熱峰值逐漸下降，4 d后再無反復(fù)發(fā)熱癥狀，但仍有輕微腹痛、腹瀉，說明治療有效，繼續(xù)抗感染治療1周后患者康復(fù)出院，預(yù)后良好。該診療方案提示該菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物和喹諾酮類抗菌藥物敏感。

2 討 論

產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌是從小獵犬的口腔中分離得到的一種革蘭陰性嚴格厭氧菌，細胞單生，不產(chǎn)芽孢，嚴格厭氧[4-6]。該案例中患者最初出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，C反應(yīng)蛋白、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、降鈣素原、白細胞介素-6等炎癥指標水平均升高，后期患者出現(xiàn)腹痛腹瀉等癥狀，以上臨床特征均符合細菌感染導(dǎo)致的菌血癥癥狀。

隨著越來越多的血培養(yǎng)技術(shù)和細菌鑒定技術(shù)的出現(xiàn)，更多的少見菌及厭氧菌感染病例被報道。產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌感染人而導(dǎo)致的菌血癥近年來也逐漸被臨床鑒定后報道。MADDEN等[7]報道過1例心臟移植受者行人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)后感染該菌，該報道中患者心臟移植術(shù)后出現(xiàn)了左髖關(guān)節(jié)疼痛，后接受左髖關(guān)節(jié)的沖洗和清創(chuàng)，并進行了人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，組織標本在厭氧培養(yǎng)后生長出螺旋形革蘭陰性桿菌，經(jīng)16s rRNA基因測序鑒定為厭氧菌屬。給予患者每日2 g頭孢曲松治療6周，治療效果良好。INOKUCHI等[8]也報道1例61歲健康男子從屋頂摔下后因嚴重的左肋疼痛而進行了左腎的經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞治療，4 d后患者發(fā)燒并從兩組血培養(yǎng)物中分離出螺旋形革蘭陰性厭氧菌，經(jīng)16s rRNA測序證實為產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌。該菌對舒巴坦/氨芐西林有反應(yīng)，并提示當檢測到大型革蘭陰性螺旋形細菌時，應(yīng)考慮將這種細菌與彎曲桿菌區(qū)分開來，因為產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌通常對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物具有耐藥性。DECROIX等[9]曾報道1例55歲男性患者，因骨盆外傷而導(dǎo)致產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌血流感染，該研究提示該菌株對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物和環(huán)丙沙星敏感，但對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物和克林霉素耐藥。以上研究報道的有關(guān)抗菌藥物的敏感性均與本案例中該菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物和喹諾酮類抗菌藥物敏感的結(jié)論相一致。目前，產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌感染人而導(dǎo)致菌血癥的病例報道仍較少，該菌仍是臨床上一個潛在的致病感染菌，尤其是在免疫功能低下的宿主中，但該菌的致病性和最佳治療方案仍有待確定[10-11]，需要研究者們更進一步的臨床研究來獲取更多的數(shù)據(jù)。

產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌鏡下形態(tài)特殊，彎曲呈螺旋狀，血平板菌落形態(tài)在光亮處看呈透明水滴樣，普通的細菌鑒定儀器一般很難成功鑒定，該菌常用16s rRNA基因測序法鑒定，隨著飛行質(zhì)譜技術(shù)的發(fā)展，該項技術(shù)已慢慢進入臨床。ALGUACIL-GUILLEN等[12]利用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)技術(shù)成功鑒定了兩例由該菌引起的菌血癥病例。本文報道的病例也是本院首次培養(yǎng)并利用MALDI-TOF MS技術(shù)鑒定出的厭氧螺菌屬。

血培養(yǎng)對血流感染的診斷具有重要的臨床意義，但由于臨床醫(yī)師的用藥習慣及醫(yī)院硬件設(shè)施的限制，血培養(yǎng)尤其是厭氧菌血培養(yǎng)并沒有在大部分中小醫(yī)院的臨床科室普及，這對血流感染的診治造成了一定的影響，必然會引起少見菌及厭氧菌的漏檢以及抗菌藥物的濫用。重視血培養(yǎng)，最終目的是為了提高臨床診治效率，規(guī)范合理使用抗菌藥物，縮短患者病程，減輕患者負擔。