產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌血流感染1例*

王美玉,邱 淵

重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院檢驗科,重慶 405400

菌血癥是臨床常見的感染性疾病，具有較高的致死率，血培養(yǎng)對于該病的臨床診斷和治療都有重要的指導(dǎo)意義。本院從開展血培養(yǎng)尤其是厭氧菌血培養(yǎng)以來，已經(jīng)培養(yǎng)出多例厭氧菌，對臨床調(diào)整治療方案起到了很好的引導(dǎo)作用。產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌是本院首次培養(yǎng)出的人感染厭氧螺菌，且相關(guān)文獻(xiàn)報道該菌導(dǎo)致的血流感染較少，現(xiàn)對這一少見的厭氧菌引起的血流感染案例進(jìn)行簡要的分析。

1 臨床資料

1.1患者一般情況 患者鐘某某，女，66歲，重慶市開州區(qū)人，2020年7月22日因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38～39 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)和惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有頭昏、乏力癥狀，無明顯咳嗽咳痰、喘累氣促、咯血胸痛、心慌心悸、呼吸困難、腹痛腹瀉和尿頻尿急尿痛等癥狀。院外治療(不詳)2 d后仍反復(fù)發(fā)熱,于2020年7月24日來本院就診，急診以“發(fā)熱待查”收入呼吸內(nèi)科。患者自發(fā)病以來，精神萎靡，食欲不振，大小便如常，體質(zhì)量未見明顯下降。入院后檢查：C反應(yīng)蛋白34.9 mg/L、超敏C反應(yīng)蛋白>5 mg/L、白細(xì)胞計數(shù)16.21×109/L、紅細(xì)胞計數(shù)3.73×1012/L、血紅蛋白108 g/L、血小板計數(shù)220×109/L、中性粒細(xì)胞百分比91.8%。生化報告：鉀3.14 mmol/L、B-型腦尿鈉肽1 110.00 pg/mL。臨床檢驗報告：白細(xì)胞介素-6 876.60 pg/mL、降鈣素原19.07 μg/L、紅細(xì)胞沉降率23 mm/h。凝血象、肝腎功能無明顯異常。針對患者以上情況考慮細(xì)菌感染和電解質(zhì)紊亂，之后進(jìn)行血培養(yǎng)以明確感染。臨床予以抗感染、補(bǔ)液等對癥治療。

1.2血培養(yǎng)的儀器與試劑 血培養(yǎng)儀器為美國賽默飛全自動血培養(yǎng)儀Versa TREK240，配套血培養(yǎng)瓶。細(xì)菌鑒定儀器為北京毅新博創(chuàng)Clin-ToF-Ⅱ飛行時間質(zhì)譜系統(tǒng)，配套微生物鑒定質(zhì)譜試劑。厭氧培養(yǎng)袋為法國生物梅里埃GENbag厭氧產(chǎn)氣袋。以上所有儀器及試劑使用和檢測過程均嚴(yán)格按照說明書操作。

1.3血液標(biāo)本采集方法 在患者體溫高峰到來之前0.5～1.0 h采集血液，分別于患者兩側(cè)同時采集兩套外周靜脈血培養(yǎng)標(biāo)本，每套均包含需氧瓶和厭氧瓶。為防止皮膚寄生菌或環(huán)境微生物引起血培養(yǎng)污染，采血前對穿刺部位和培養(yǎng)瓶嚴(yán)格執(zhí)行消毒程序，每套血培養(yǎng)采血8～10 mL。采集后立即送往實驗室培養(yǎng)[1]。

1.4血培養(yǎng)的結(jié)果與分析 兩套血培養(yǎng)厭氧瓶分別在1.3 d和1.5 d報警陽性，分別抽取1 mL培養(yǎng)物進(jìn)行涂片鏡檢及轉(zhuǎn)接血培養(yǎng)基(2個)、巧克力培養(yǎng)基和麥康凱培養(yǎng)基，其中1個血培養(yǎng)基放入?yún)捬醮芊夂蠓湃?5 ℃普通孵箱培養(yǎng)48 h后觀察結(jié)果，其余培養(yǎng)基放入5% CO2，35 ℃孵箱培養(yǎng)24 h后觀察結(jié)果。鏡檢結(jié)果：高倍鏡下可見形狀彎曲呈螺旋狀的革蘭陰性細(xì)菌，見圖1。

圖1 厭氧瓶血涂片(10×100油鏡)

培養(yǎng)結(jié)果：5% CO2，35 ℃孵箱中的培養(yǎng)基在24 h和48 h后均未生長任何細(xì)菌。厭氧袋培養(yǎng)48 h后，血平板上可見明顯水痕樣細(xì)菌菌落生長，見圖2。采集血平板上的細(xì)菌菌落在質(zhì)譜儀上鑒定為產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌，置信度為88%。質(zhì)控菌株大腸埃希菌置信度為100%。2020年7月28日微生物報告，血培養(yǎng)出產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌，故診斷為菌血癥。

圖2 35 ℃厭氧培養(yǎng)48 h后血平板生長菌落

1.5治療轉(zhuǎn)歸情況 由于厭氧菌培養(yǎng)要求嚴(yán)格且操作煩瑣，可用于治療厭氧菌感染的抗菌藥物不多，且該菌耐藥率不高，故通常情況下臨床實驗室無須進(jìn)行厭氧菌藥敏試驗[1]。目前厭氧菌感染的治療主要以經(jīng)驗性用藥為主[2-3]。對不同種類厭氧菌的抗菌治療，美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)也有詳細(xì)的推薦藥物種類，其中革蘭陰性厭氧菌可用青霉素G(除脆弱擬桿菌外)和甲硝唑抗感染治療，故本實驗室并未對培養(yǎng)出的厭氧菌進(jìn)行藥敏試驗。本案例中患者入院后曾給予0.4 g莫西沙星抗感染治療，發(fā)熱癥狀有所緩解，但該患者曾有精神分裂癥病史，考慮喹諾酮類藥物有誘發(fā)精神分裂癥的可能，故改為頭孢他啶繼續(xù)抗感染治療，2 g/d，分2次靜脈滴注，每次間隔8～12 h。隨著抗感染治療的進(jìn)行，發(fā)熱峰值逐漸下降，4 d后再無反復(fù)發(fā)熱癥狀，但仍有輕微腹痛、腹瀉，說明治療有效，繼續(xù)抗感染治療1周后患者康復(fù)出院，預(yù)后良好。該診療方案提示該菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物和喹諾酮類抗菌藥物敏感。

2 討 論

產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌是從小獵犬的口腔中分離得到的一種革蘭陰性嚴(yán)格厭氧菌，細(xì)胞單生，不產(chǎn)芽孢，嚴(yán)格厭氧[4-6]。該案例中患者最初出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、降鈣素原、白細(xì)胞介素-6等炎癥指標(biāo)水平均升高，后期患者出現(xiàn)腹痛腹瀉等癥狀，以上臨床特征均符合細(xì)菌感染導(dǎo)致的菌血癥癥狀。

隨著越來越多的血培養(yǎng)技術(shù)和細(xì)菌鑒定技術(shù)的出現(xiàn)，更多的少見菌及厭氧菌感染病例被報道。產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌感染人而導(dǎo)致的菌血癥近年來也逐漸被臨床鑒定后報道。MADDEN等[7]報道過1例心臟移植受者行人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)后感染該菌，該報道中患者心臟移植術(shù)后出現(xiàn)了左髖關(guān)節(jié)疼痛，后接受左髖關(guān)節(jié)的沖洗和清創(chuàng)，并進(jìn)行了人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，組織標(biāo)本在厭氧培養(yǎng)后生長出螺旋形革蘭陰性桿菌，經(jīng)16s rRNA基因測序鑒定為厭氧菌屬。給予患者每日2 g頭孢曲松治療6周，治療效果良好。INOKUCHI等[8]也報道1例61歲健康男子從屋頂摔下后因嚴(yán)重的左肋疼痛而進(jìn)行了左腎的經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞治療，4 d后患者發(fā)燒并從兩組血培養(yǎng)物中分離出螺旋形革蘭陰性厭氧菌，經(jīng)16s rRNA測序證實為產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌。該菌對舒巴坦/氨芐西林有反應(yīng)，并提示當(dāng)檢測到大型革蘭陰性螺旋形細(xì)菌時，應(yīng)考慮將這種細(xì)菌與彎曲桿菌區(qū)分開來，因為產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌通常對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物具有耐藥性。DECROIX等[9]曾報道1例55歲男性患者，因骨盆外傷而導(dǎo)致產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌血流感染，該研究提示該菌株對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物和環(huán)丙沙星敏感，但對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物和克林霉素耐藥。以上研究報道的有關(guān)抗菌藥物的敏感性均與本案例中該菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物和喹諾酮類抗菌藥物敏感的結(jié)論相一致。目前，產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌感染人而導(dǎo)致菌血癥的病例報道仍較少，該菌仍是臨床上一個潛在的致病感染菌，尤其是在免疫功能低下的宿主中，但該菌的致病性和最佳治療方案仍有待確定[10-11]，需要研究者們更進(jìn)一步的臨床研究來獲取更多的數(shù)據(jù)。

產(chǎn)琥珀酸厭氧螺菌鏡下形態(tài)特殊，彎曲呈螺旋狀，血平板菌落形態(tài)在光亮處看呈透明水滴樣，普通的細(xì)菌鑒定儀器一般很難成功鑒定，該菌常用16s rRNA基因測序法鑒定，隨著飛行質(zhì)譜技術(shù)的發(fā)展，該項技術(shù)已慢慢進(jìn)入臨床。ALGUACIL-GUILLEN等[12]利用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)技術(shù)成功鑒定了兩例由該菌引起的菌血癥病例。本文報道的病例也是本院首次培養(yǎng)并利用MALDI-TOF MS技術(shù)鑒定出的厭氧螺菌屬。

血培養(yǎng)對血流感染的診斷具有重要的臨床意義，但由于臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣及醫(yī)院硬件設(shè)施的限制，血培養(yǎng)尤其是厭氧菌血培養(yǎng)并沒有在大部分中小醫(yī)院的臨床科室普及，這對血流感染的診治造成了一定的影響，必然會引起少見菌及厭氧菌的漏檢以及抗菌藥物的濫用。重視血培養(yǎng)，最終目的是為了提高臨床診治效率，規(guī)范合理使用抗菌藥物，縮短患者病程，減輕患者負(fù)擔(dān)。