血清ACE、LDH、Lp-PLA2檢測對進(jìn)展性腦梗死的診斷價值

黃 杰，謝東德，董少文,黃麗姍

南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院檢驗科，廣東佛山 528000

急性腦梗死是最常見的腦梗死類型，占我國腦梗死的69.6%～70.8%。我國急性腦梗死患者的病死率為9.0%～9.4%，致死致殘率為34.5%～37.1%[1]。急性腦梗死患者從出現(xiàn)癥狀到就診，往往由于早期診斷不及時及溶栓治療時間窗口太過狹窄，導(dǎo)致病情不斷加重，演變?yōu)檫M(jìn)展性腦梗死[2]。因此，應(yīng)在急性腦梗死患者病程早期進(jìn)行密切監(jiān)測，做好腦梗死病程進(jìn)展的預(yù)防工作。本文通過血清標(biāo)志物[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)、乳酸脫氫酶(LDH)、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)]的水平檢測，建立判別預(yù)測模型，為進(jìn)展性腦梗死的早期干預(yù)及治療提供判別依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1—12月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的研究對象118例。根據(jù)患者發(fā)病6 h至1周內(nèi)病情是否進(jìn)行性加重[以美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS評分)增加≥3分作為量化指標(biāo)][3]，將研究組分為非進(jìn)展組(54例)及進(jìn)展組(64例)。非進(jìn)展組中男28例、女26例，平均年齡(69.24±12.20)歲；進(jìn)展組中男36例、女28例，平均年齡(70.39±10.54)歲。對照組為同期本院神經(jīng)內(nèi)科收治的非急性腦血管疾病患者60例，并排除血液感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦出血、腫瘤等疾病。對照組中男31例、女29例，平均年齡(66.02±11.93)歲。各組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者及家屬均知情同意。

1.2研究組納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：急性腦梗死患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018版)》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，(1)臨床癥狀表現(xiàn)為頭暈、偏癱、失語、意識障礙等；(2)神經(jīng)專科檢查包含陽性體征；(3)顱腦CT血管成像(CTA)、MRI影像結(jié)果提示腦梗死相關(guān)病灶信息，如CTA明確有關(guān)血管閉塞或狹窄，多模式MRI(包含DWI、PWI)中DWI發(fā)現(xiàn)缺血灶，可確定病灶大小、部位，PWI顯示腦血流動力學(xué)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不愿意配合醫(yī)學(xué)觀察研究的患者；(2)有心、肝、腎功能異常患者；(3)有血液感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦出血、腦腫瘤等疾病患者。

1.3方法 患者入院后完善相關(guān)生化常規(guī)檢查，采用分離膠管采集3 mL靜脈血，高速離心機(jī)3 000 r/min離心5 min分離血清。采用貝克曼Au5400生化儀檢測血清ACE、LDH水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清Lp-PLA2水平。ACE及LDH檢測試劑由寧波瑞源生物科技有限公司提供，Lp-PLA2檢測試劑由江蘇宜偌維盛生物科技有限公司提供。檢測過程嚴(yán)格按照實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程文件進(jìn)行，對試劑進(jìn)行定標(biāo)，并保證室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果在控。

2 結(jié) 果

2.13組血清ACE、LDH、Lp-PLA2水平比較 3組血清ACE、LDH、Lp-PLA2水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)展組血清ACE、LDH、Lp-PLA2水平均明顯高于非進(jìn)展組及對照組(P<0.05)，非進(jìn)展組血清Lp-PLA2水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 3組血清ACE、LDH、Lp-PLA2水平比較

2.2相關(guān)因素的篩選結(jié)果 經(jīng)單因素分析，血清ACE、LDH、Lp-PLA2水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。在多因素Logistic回歸分析中，選擇可能與腦梗死病程進(jìn)展相關(guān)的因素并進(jìn)行賦值，具體如下：性別(男性=1；女性=2)；年齡(50歲及以下=1；>50～70歲=2；70歲及以上=3)；高血壓(無高血壓病史=1；有高血壓病史=2)；糖耐量異常(糖耐量正常=1；糖耐量異常=2)；高脂血癥(血脂正常=1；高脂血癥=2)；頸動脈斑塊(無斑塊=1；單側(cè)有斑塊=2；雙側(cè)有斑塊=3)；焦慮狀態(tài)(無焦慮狀態(tài)=1；焦慮狀態(tài)=2)；CTA(輕度缺血=1；中度缺血=2；重度缺血=3)；頭顱MRI(不能明確責(zé)任病灶=1；明確責(zé)任病灶=2)。

篩選得出血清ACE、LDH、Lp-PLA2及糖耐量異常是導(dǎo)致進(jìn)展性腦梗死的關(guān)鍵因素。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3Fisher判別函數(shù)模型的建立及診斷價值評價 將擬合指標(biāo)ACE、LDH、Lp-PLA2及糖耐量異常建立判別函數(shù)模型。對進(jìn)展性腦梗死與非進(jìn)展性腦梗死患者進(jìn)行區(qū)分。判別函數(shù)如下：F(非進(jìn)展性腦梗死)=0.069X1+0.045X2+0.068X3+6.837X4-16.859；F(進(jìn)展性腦梗死)=0.141X1+0.058X2+0.074X3+8.989X4-25.365(X1代表血清ACE水平，X2代表血清LDH水平，X3代表血清Lp-PLA2水平，X4代表糖耐量變量賦值，糖耐量正常=1，糖耐量異常=2)。

回代性檢驗結(jié)果：將變量分別代入判別函數(shù)公式進(jìn)行計算。若計算結(jié)果F(進(jìn)展性)>F(非進(jìn)展性)，則該患者判別評估屬于進(jìn)展組。反之，若計算結(jié)果F(進(jìn)展性)≤F(非進(jìn)展性)，則該患者判別評估屬于非進(jìn)展組。應(yīng)用該判別函數(shù)模型來預(yù)測、評估進(jìn)展性腦梗死臨床結(jié)局的總體準(zhǔn)確率為82.2%，靈敏度為77.4%，特異度為87.2%。

3 討 論

由于進(jìn)展性腦梗死存在局限性腦缺血及神經(jīng)功能缺失癥狀階梯式加重的情況，因此需要在病程早期對其進(jìn)行密切監(jiān)測。雖然常規(guī)影像學(xué)檢查是診斷急性腦梗死的金標(biāo)準(zhǔn)，但在病程監(jiān)測及進(jìn)展性預(yù)測等方面存在不足[5]，需要在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)更多具有價值的指標(biāo)為進(jìn)展性腦梗死的早期干預(yù)提供判別依據(jù)。目前國內(nèi)外相關(guān)研究及調(diào)查發(fā)現(xiàn),與腦梗死發(fā)病相關(guān)的影響因素包括肥胖、高血壓、高脂血癥、糖耐量異常等，這部分研究主要側(cè)重于分析及預(yù)測與腦梗死發(fā)病相關(guān)的危險因素[6-8]。本文的側(cè)重點(diǎn)在于探討與腦梗死病程進(jìn)展相關(guān)的危險因素及指標(biāo)。JOHNSTON等[1]的研究提到,重度高血糖可通過損傷內(nèi)皮功能、增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)和影響纖維蛋白溶解功能，進(jìn)一步加重缺血性腦損傷的程度，與不良預(yù)后相關(guān)。本文的結(jié)果也與之相符。盡管目前尚不清楚通過降低血糖能否改善腦梗死患者的預(yù)后，但是本研究發(fā)現(xiàn)，對于糖耐量異常的腦梗死患者在早期進(jìn)行血糖水平控制可能具有重要意義。

ACE的主要生理功能是催化血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，后者具有強(qiáng)烈的縮血管作用。其在急性腦梗死的病程中發(fā)揮著進(jìn)一步加劇顱內(nèi)缺血的作用，導(dǎo)致腦梗死面積逐漸增加[9]。楊鵬等[10]的研究也證實(shí)了ACE對于腦血管事件發(fā)生具有預(yù)測價值。而非進(jìn)展性腦梗死患者血清ACE水平并沒有明顯升高，一方面可能是在病程早期得到有效控制，也有可能與患者的ACE基因型有關(guān)[11-12]，目前國內(nèi)外較缺乏ACE基因型與進(jìn)展性腦梗死關(guān)系的研究。本研究由于實(shí)驗條件限制，沒有進(jìn)行ACE基因型分析及分組比較，但也是后續(xù)研究的方向。因此，在急性腦梗死的早期密切監(jiān)測血清ACE水平對預(yù)測進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義。

LDH作為一種糖酵解酶，主要作用是催化乳酸氧化為丙酮酸。當(dāng)組織缺血缺氧時，葡萄糖無氧酵解增強(qiáng)，乳酸產(chǎn)生增加，使LDH水平同時升高。在缺血性腦梗死的疾病進(jìn)程中存在腦組織缺血缺氧的情況，國內(nèi)有研究表明血清LDH水平與腦梗死病程密切相關(guān)[13]，本文的初步探討結(jié)果也與之相符。但是因為LDH廣泛分布于人體各組織中，所以單獨(dú)檢測血清LDH水平顯得無特異性，無法排除身體其他組織的干擾，最好能夠進(jìn)行LDH的同工酶分析、檢測。時紅等[14]提到，腦脊液LDH1同工酶活性增高與腦梗死體積大小有關(guān)。但由于腦脊液標(biāo)本的采集難度大，而且臨床上非必要情況下也不進(jìn)行腰椎穿刺，因此血清LDH水平的檢測對進(jìn)展性腦梗死的預(yù)測價值有限。

Lp-PLA2是一種來源于炎癥細(xì)胞的酶類物質(zhì)，在血液循環(huán)中主要與低密度脂蛋白結(jié)合的方式存在[15]。Lp-PLA2通過產(chǎn)生促炎癥介質(zhì)，氧化水解低密度脂蛋白，進(jìn)而參與血管平滑肌細(xì)胞遷移、內(nèi)皮功能障礙以及黏附分子表達(dá)等過程，促進(jìn)血栓斑塊形成[16]。一項Meta分析研究結(jié)果表明，在一般人群中，血清Lp-PLA2水平升高與腦梗死風(fēng)險相關(guān)[17]。本文結(jié)果也同樣表明，進(jìn)展組、非進(jìn)展組腦梗死患者血清Lp-PLA2水平高于對照組患者。

鑒于國內(nèi)外尚缺乏研究證明某一項單獨(dú)的血清炎癥因子或標(biāo)志物具有足夠的靈敏度和特異度用于預(yù)測早期進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展[18]，本文將篩選到的血清標(biāo)志物及糖耐量異常等危險因素進(jìn)行聯(lián)合分析，運(yùn)用Fisher判別分析法建立判別函數(shù)模型，在一定程度上彌補(bǔ)單一指標(biāo)的不足，更具有客觀性及臨床可操作性，但整體的判別預(yù)測效果并沒有達(dá)到預(yù)期的高度。可能原因在于本研究納入的樣本量不足，也沒有考慮血清ACE基因型分組結(jié)果，以及所選取的標(biāo)志物及相關(guān)因素不全面。筆者將在后續(xù)的研究中完善不足，并繼續(xù)尋找更有預(yù)測價值的指標(biāo)，建立具有更高預(yù)測價值的判別模型，以利于進(jìn)展性腦梗死的早期診斷。

綜上所述，本研究基于血清ACE、LDH、Lp-PLA2水平及腦梗死相關(guān)危險因素建立的Fisher判別函數(shù)模型,對評估進(jìn)展性腦梗死具有較高的臨床實(shí)用性。通過監(jiān)測急性腦梗死患者血清ACE、LDH、Lp-PLA2水平，并將指標(biāo)結(jié)果代入建立的Fisher判別函數(shù)模型進(jìn)行分析，把疾病診斷評估轉(zhuǎn)變?yōu)榱炕翱陀^化的公式，具有可操作性，為進(jìn)展性腦梗死的臨床診療及病程干預(yù)提供客觀的判斷依據(jù)。