某尿液流水線審核報告流程的驗證及改進

陳雅斌，葉玉華，陳 楠，張 立，張志珊，苗 杰△

1.福建醫科大學附屬泉州第一醫院檢驗科，福建泉州 362000；2.聯勤保障部隊第九七○醫院檢驗科，山東威海 264200

尿液常規檢測主要包括尿液干化學檢測和尿液有形成分檢測。建立恰當的審核報告流程是實驗室尿液檢測能夠發出正確報告的重要一環。其中復檢規則的建立和驗證亦是ISO15189實驗室認可中體液學領域的重要內容[1]。目前，已經有不少研究針對不同的尿液流水線進行了復檢規則的建立和驗證[2-4]。日本Sysmex公司的UC3500尿干化學分析儀(簡稱UC3500)聯合UF5000尿液有形成分分析儀(簡稱UF5000)尿液流水線是新一代產品，正在國內外各大實驗室逐步推廣，目前研究主要集中于尿路感染的篩查[5-6]，其智能審核的建立和驗證亦有1～2篇文獻，其中WANG等[7]建立的審核報告流程在6家大型醫院，共計3萬多例尿液標本中經過驗證，顯示出良好的臨床適用性[8]。為了驗證該尿液審核流程是否適用于本實驗室，本研究選取了1 300例尿液標本進行審核規則的驗證和性能評價，以期為各實驗室建立或驗證審核報告的流程提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年9-11月就診于泉州市第一醫院的門診和住院患者，以及健康體檢人員共1 300例，其中男677例，女623例，年齡9個月至97歲，中位年齡50歲。標本來源于腎內科、泌尿外科、兒科、婦產科、內分泌科、呼吸科、感染科等各個臨床科室以及體檢中心。

1.2儀器與試劑 UC3500和UF5000為日本Sysmex公司產品。試劑均為原廠配套試劑，且均在有效期內使用。離心機為上海盧湘儀離心機儀器有限公司的TD4N型尿液低速離心機，已經過校準，離心機轉速符合規定；顯微鏡采用日本Olympus光學工業株式會社生產的CX23(升級版)雙目顯微鏡，定期進行保養。

1.3方法

1.3.1儀器檢測 按照《全國臨床檢驗操作規程(第4版)》[9]要求，規范留取中段尿液標本10 mL，嚴格按照標準化操作流程(SOP)在UC3500和UF5000尿液流水線上進行檢測。儀器已經過定期校準及性能驗證(包括干化學分析儀陰陽符合率、有形成分分析儀精密度、攜帶污染率、可報告范圍等)，符合廠家和ISO15189的規定。確保每日質控在控后再進行尿液標本的檢測。每日隨機選取30例，記錄每例標本UC3500的白細胞酯酶(LEU)、隱血(BLD)、尿蛋白(PRO)以及UF5000的紅細胞計數(RBC)、白細胞計數(WBC)、管型計數(CAST)、病理管型(Path.CAST)、真菌(YLC)等檢測結果，所有原始數據均備份留檔。

1.3.2人工鏡檢 尿液流水線檢測完畢后離心(400×g，5 min)，棄上清液，留取0.2 mL沉渣重新混勻，取適量混勻后的沉渣滴于載玻片上，并加蓋蓋玻片。由2名具有主管技師職稱的檢驗師采用雙盲法進行人工鏡檢。先用低倍鏡(10×10)觀察全片，再用高倍鏡(10×40)仔細觀察。觀察至少20個低倍鏡視野，以及10個高倍鏡視野，并記錄低倍鏡下CAST，高倍鏡下紅細胞、白細胞等有形成分的每視野平均數量。以2名檢驗師的均值作為最終結果。2名檢驗師已事先按照ISO15189規定進行人員比對，比對結果符合規定。每份尿液標本均在2 h內完成留取、上機檢測、離心鏡檢工作。

1.3.3審核規則的驗證 引用文獻[7-8]建立智能審核規則時報道的UF5000的參考范圍，RBC、WBC檢測項目的等級，以及鏡檢的陽性標準。以人工鏡檢結果作為金標準，上述文獻中的智能審核規則為依據，分析1 300例標本中觸發各審核規則的例數，以及各性能評估指標包括復檢率、人工審核率、真陽性率、真陰性率、假陽性率、假陰性率等。并進一步分析假陰性標本中腎臟相關疾病的具體情況。

1.4統計學處理 使用儀器自帶軟件Labman UriAccess 3.0、Microsoft Excel 2007軟件進行統計分析。評價指標包括復檢率、人工審核率、真陽性率、真陰性率、假陽性率和假陰性率(漏診率)。復檢率=觸發復檢規則的標本例數/總標本例數×100%；人工審核率=觸發人工審核規則的標本例數/總標本例數×100%；真陽性率=真陽性標本例數/總標本例數×100%；真陰性率=真陰性標本例數/總標本例數×100%；假陽性率=假陽性標本例數/總標本例數×100%；假陰性率=假陰性標本例數/總標本例數×100%。

2 結 果

2.1智能審核規則驗證的性能評價 1 300例標本中觸發智能審核規則的有558例(42.92%)，其中觸發規則1～8的復檢率為18.85%(245/1 300)，觸發規則9～19的人工審核率為24.08%(313/1 300)，具體觸發的各規則例數見表1。以人工鏡檢結果作為金標準，計算UF5000檢測結果和人工鏡檢結果的符合率。未觸發RBC、WBC、CAST人工鏡檢(規則1～8)的標本共1 055例，真陽性率為17.00%(221/1 300)，真陰性率為55.38%(720/1 300)，假陽性率為4.46%(58/1 300)，假陰性率為4.31%(56/1 300)。

表1 觸發智能審核規則情況

2.2假陰性標本分析 56例假陰性標本中43例未觸發審核規則，13例觸發人工審核規則。腎內科或泌尿外科尿液標本10例，包括未觸發審核規則6例和觸發人工審核規則4例。假陰性以WBC多見，鏡下范圍在4～8個/高倍鏡。RBC、CAST的假陰性標本其鏡檢結果均在臨界值范圍，見表2。

表2 腎內科/泌尿外科假陰性標本分析

2.3審核規則的改進和分析 表1可見各審核規則中鏡檢規則8、10、14、15符合率為95.00%以上，根據表1情況，以及本實驗室的工作需求對審核規則進行修改(表3)。并對改進后的規則重新進行性能評價，結果顯示，修改后復檢率為16.92%(220/1 300)、人工審核率為16.07%(209/1 300)、真陽性率為19.31%(251/1 300)、真陰性率為55.46%(721/1 300)、假陽性率為4.15%(54/1 300)、假陰性率為4.15%(54/1 300)。修改審核規則后可見54例假陰性標本，其中腎內科或泌尿外科尿液標本8例，為表2中的病例1～8，而病例9、10由于規則15的修改進行鏡檢。

表3 審核規則修改

3 討 論

本研究對文獻[7-8]建立的審核規則進行了驗證，1 300例尿液標本的假陰性率僅為4.31%，符合ISO15189實驗室認可的規定和通用評估標準[1，10-11]，說明該審核規則是適用于本實驗室的。但在結果分析中發現，雖然復檢率為18.85%，但人工審核率卻為24.08%。因此，針對驗證結論，以及本實驗室的實際工作需求，對部分規則進行了修改。

具體修改規則如下。(1)規則8存在以下兩種情況時依然選擇人工鏡檢。①CAST≤1.96個/微升(男)或≤1.62個/微升(女)，但該病例為腎臟相關疾病，如腎功能不全，以及高血壓、系統性紅斑狼瘡、糖尿病等可能累及腎臟的疾病[12-14]；②同時出現CAST≥1.96個/微升(男)或≥1.62個/微升(女)。原因在于規則8僅對PRO進行了規定，但并未對CAST進行定義。而在驗證中規則8鏡檢符合率為95.75%，即表明UF5000中CAST的計數結果和人工鏡檢的符合率極高。因此，本研究認為不需要對每例標本，特別是CAST計數陰性的標本均進行人工鏡檢，但為了不漏檢腎臟相關疾病，對于此類標本還是有必要進行人工鏡檢。同時對于PRO和CAST雙陽性的標本，仍然有因干擾因素的存在而導致假陽性的情況，因此也進行了人工鏡檢。(2)刪除規則10和規則14。這兩個規則分別表現為紅細胞、白細胞檢測項目在UC3500和UF5000上雙陽性，但級差較大的情況。在驗證中發現僅有17例出現了這種情況，而且符合率為100.00%，雖然也有幾例存在干擾因素，但UF5000計數結果依然和人工鏡檢結果相吻合，因此本研究認為可以不考慮級差問題，直接發放審核報告。(3)規則15對腎臟相關疾病的標本進行了人工鏡檢。修改原因和規則8類似，UF5000的CAST和人工鏡檢的符合率極高，因此可以直接放行，但為了避免漏診腎臟相關疾病，單獨定義此類標本進行人工鏡檢。(4)規則19由人工審核修改為人工鏡檢。這是出于本實驗室的工作需求，筆者認為YLC也是尿路感染的主要病原體之一[15]，且該規則鏡檢符合率極低，僅為20.83%，YLC的假陽性結果勢必會對臨床醫生的診療造成干擾，因此對于所有YLC陽性的標本全部進行復檢。(5)其余未修改的人工審核規則，由于UF5000檢測結果和鏡檢結果并非完全一致，因此人工審核時應根據標本具體情況和臨床需要決定是否鏡檢。

采用修改后的審核規則重新對1 300例標本進行統計分析，結果顯示人工審核率從修改前的24.08%降低至16.07%，有8%左右的標本直接放行，臨床工作量降低。另一方面，修改后的復檢率、真陽性率、真陰性率、假陽性率、假陰性率均與修改前持平，并未出現明顯波動，其中假陰性率仍然在要求的5%以內，依然是符合ISO15189實驗室認可的規定和通用評估標準的。這表明修改后的審核規則在減少工作量的同時并沒有導致工作效率下降。因此，本研究認為修改后的審核規則適用于本實驗室。然而不同的實驗室應根據自己實驗室的具體情況，驗證并分析適合自己實驗室的審核規則。

10例腎內科或泌尿外科的假陰性標本中，在修改審核規則后有2例因觸發了修改后的規則15而進行了鏡檢，避免了漏診。病例1～8依然被漏診，但從表2中可以看出，這些漏診標本的RBC、WBC、CAST均在臨界值范圍。因此，本研究認為小概率的漏診可以接受。

綜上所述，本研究驗證并改進的審核規則，其假陰性率<5%，符合ISO15189實驗室認可的規定和通用評估標準，可以應用于本實驗室。同時，修改后的審核規則在人工審核率上有所降低，減輕了臨床的工作量。本研究為其他實驗室驗證并改進該尿液流水線審核規則提供了一定的參考資料。