TEG對顱腦損傷患者圍術期凝血功能的評估作用

于 璐， 張 凱

天津市天津醫院輸血科，天津 300211

創傷是當前影響人類健康的一個突出問題，由創傷引起的顱腦損傷已經成為青壯年人群死亡的一個主要原因。嚴重顱腦損傷患者很容易發展為“致死三聯征”，即低體溫、凝血障礙和酸中毒，但這些因素在創傷早期可以得到有效預防和治療[1]。顱腦損傷患者凝血功能異常會引起彌散性血管內凝血，導致難以控制的出血、繼發性器官功能障礙和出血量增加等，嚴重影響患者預后[2]。因此，對顱腦損傷患者凝血功能進行監測對于糾正創傷后早期凝血功能障礙有至關重要的意義。傳統的凝血功能檢測屬于分段式檢測，只能反映纖維蛋白形成前的凝血過程，無法全面且完整評估顱腦損傷患者的凝血功能變化情況[3]。血栓彈力圖(TEG)可對凝血全過程進行動態監測，能反映從凝血啟動到纖維蛋白形成再到纖溶降解的全過程，可對創傷后患者的凝血功能異常、纖溶亢進、纖維蛋白和血小板聚集功能異常等進行早期、實時、準確診斷，并為輸血治療提供指導。TEG檢測目前已經應用于創傷、急重癥、麻醉等多個領域[4]。本研究旨在探討TEG在顱腦損傷患者圍術期凝血功能狀態評估及指導成分輸血方面的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年7月至2019年9月在本院接受治療的65例顱腦損傷需輸血治療的患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其隨機分為對照組32例和觀察組33例。納入標準：(1)年齡18～60歲；(2)單純顱腦損傷，無休克；(3)外傷后至入院時間在3 h以內；(4)顱腦CT檢查等證實為顱腦外傷。排除標準：(1)合并失血性休克者；(2)合并其他部位重大損傷者；(3)入院前6個月服用氯吡格雷、阿司匹林等抗凝藥物者；(4)合并原發性肝功能障礙、長期酗酒者；(5)先天性凝血功能障礙者；(6)有抗凝血酶、活化蛋白C等治療史者。對照組中男21例，女11例；平均年齡(45.51±9.44)歲；受傷原因：交通傷18例，重物壓傷3例，高處墜落傷11例；手術方式為慢性硬膜下血腫鉆孔術8例，顱骨鉆孔引流術6例，顱內血腫清除術8例，顱內壓監護探頭植入術4例，顱骨切除減壓術4例，顱骨鉆孔探查術2例。觀察組中男24例，女9例；平均年齡(46.03±10.07)歲；受傷原因：交通傷20例，重物壓傷4例，高處墜落傷9例；手術方式為慢性硬膜下血腫鉆孔術7例，顱骨鉆孔引流術5例，顱內血腫清除術8例，顱內壓監護探頭植入術6例，顱骨切除減壓術4例，顱骨鉆孔探查術3例。兩組患者年齡、性別、受傷原因、手術方式等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核通過，所有患者及家屬均知情同意。

1.2方法

1.2.1常規凝血指標檢測 所有患者分別在治療前后采集靜脈血2 mL，置于枸櫞酸鈉抗凝管中抗凝，充分混勻離心后分離血漿，2 h內應用日本Sysmex公司的CA-7000全自動血凝儀檢測活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、血小板計數(PLT)、纖維蛋白原(FIB)、血細胞比容(HCT)。正常參考值：APTT為26.0～37.0 s，PT為9.0～13.0 s，TT為12.0～17.0s，FIB為2.0～4.0 g/L，PLT為(100～300)×109/L，HCT為38.0%～50.8%[5]。

1.2.2TEG檢測 室溫條件下于治療前后采集觀察組患者靜脈血2 mL，置于3.2%枸櫞酸鈉抗凝試管中充分混勻抗凝，取1 mL全血應用美國Haemoscope公司的TEG-5000儀及配套試劑進行TEG檢測，嚴格按照試劑盒說明書進行操作，用分析軟件收集、處理數據，描繪TEG圖像，記錄凝血反應時間(R值)、凝血形成時間(K值)、血栓最大振幅(MA值)、凝固角(α角)、血凝塊溶解速率(Ly30)。正常范圍：R值為5～10 min，K值為1～3 min，MA為50～70 mm，α角為53°～72°，Ly30為0～15%[6]。

1.3成分輸血參考標準 對照組患者根據常規凝血功能結果進行紅細胞懸液、血漿、血小板和冷沉淀輸注，嚴格按照《臨床輸血技術規范》相關標準和醫院《臨床用血適應證規定》中的要求進行輸注。對照組輸血標準：APTT、PT超過1.5倍參考值，輸注新鮮血漿2～4 U；PLT<100×109/L時輸注PLT 5～10 U；FIB<1.5 g/L時，輸注冷沉淀10 U；患者在治療過程中HCT≤21%(65歲以下)或≤25%(65歲及以上)，輸注同種異體紅細胞；如果出血情況持續存在，且經上述處理無明顯改善時，給予抗纖溶治療，應用10 g氨基己酸。觀察組輸血標準：R值延長至11～14 min時，輸注冰凍血漿2 U，R值超過14 min時，輸注新鮮血漿4 U；MA值減小至46～54 mm時，輸注PLT 5 U，MA減少至41～<46 mm時，輸注PLT 10 U；MA值<41 mm時，輸注PLT 10～15 U；α角增大超過45°或K值延長超過3 min時，輸注冷沉淀10 U；患者在治療過程中HCT≤21%(65歲以下)或≤25%(65歲及以上)，輸注同種異體紅細胞；如果出血情況持續存在， Ly30>15%時，給予抗纖溶治療，應用10 g氨基己酸。

1.4觀察指標 檢測并比較兩組入院時(T0)、手術前(T1)、術中輸血后(T2)的凝血功能指標(APTT、PT、TT、PLT、FIB、HCT)及觀察組患者TEG指標(R值、K值、MA值、α角、Ly30)；分析TEG指標與凝血功能指標的相關性；記錄兩組患者輸血量，包括紅細胞懸液、血漿、冷沉淀和血小板用量；記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后出血量和術后引流量；記錄患者的預后好轉率和病死率。以格拉斯哥預后評分(GOS)為標準進行評價，分為死亡、植物生存狀態、重度殘疾、輕度殘疾、好轉。病死率=死亡例數/總例數×100%；預后好轉率=好轉例數/總例數×100%。

2 結 果

2.1觀察組不同時間點常規凝血功能指標和TEG指標比較 觀察組不同時間點PT、APTT、TT、HCT、PLT，以及R值、K值、α角、MA值、Ly30比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。其中T1時的PT短于T0和T2，HCT、α角、Ly30小于T0和T2，APTT、TT、R值、K值明顯長于T0和T2，T1、T2時的PLT和MA均明顯小于T0，差異均有統計學意義(P<0.05)。各組FIB比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 觀察組不同時間點常規凝血功能指標比較

表2 觀察組不同時間點TEG指標比較

2.2TEG指標與凝血功能指標的相關性分析 相關性分析結果顯示，R值、K值與APTT、TT均呈正相關，與PT、HCT呈負相關(P<0.05)；α角、Ly30與APTT、TT呈負相關，與PT、HCT、PLT呈正相關(P<0.05)；MA值與PLT呈正相關(P>0.05)。見表3。

表3 TEG指標與凝血功能指標的相關性分析(r)

2.3對照組與觀察組手術情況相關指標比較 兩組患者的手術時間、術中出血量、術后出血量、術后引流量比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 對照組與觀察組患者手術情況相關指標比較

2.4對照組與觀察組輸血前后凝血功能指標比較 在T0、T1、T2各時間點，兩組患者的凝血功能指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 對照組與觀察組患者輸血前后凝血功能指標比較

2.5對照組與觀察組輸血量比較 觀察組紅細胞懸液、血漿用量明顯少于對照組，冷沉淀和血小板用量明顯多于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05。見表6。

表6 對照組與觀察組患者輸血量比較

2.6對照組與觀察組的預后比較 觀察組預后好轉率明顯高于對照組(P<0.05)，兩組患者病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 對照組與觀察組患者預后好轉率與病死率比較[n(%)]

3 討 論

3.1顱腦損傷后凝血功能的檢測與評估 調查顯示，顱腦損傷患者凝血功能障礙的發生率約為50%[7]。目前，臨床上常用的凝血功能檢測指標包括PT、APTT、TT、PLT、HCT、FIB等，這些指標參與離體血漿級聯反應，能分別反映血漿中各種凝血因子、FIB水平和血小板數量，但卻無法及時、準確、全面地反映人體的凝血和纖溶全貌，用這些指標來判斷患者凝血功能變化不夠準確和靈敏[8-9]。TEG是一種以細胞學為基礎的凝血檢測模式，其通過物理方法模擬人體凝血到纖溶的全過程，用微量全血檢測凝血酶原、凝血酶、纖維蛋白形成速度及纖維蛋白溶解的狀態，以及與血凝塊形成有關的彈力度、堅固性等指標，能夠提供有關凝血因子、血小板功能和纖維蛋白溶解等信息，且檢測結果不受外界因素影響，是一項全面且可靠的判斷患者凝血-纖溶狀態的實驗指標[10-11]。TEG檢測指標中的R值又稱為反應時間，表示自凝血開始至形成第1塊纖維蛋白凝塊的時間，可用于凝血因子功能的評價。R值縮短表示凝血因子過多，血液呈高凝狀態，反之則提示血液呈低凝狀態。K值指R值結束至振幅達20 mm所需的時間，可反映血塊形成的時間和速率。MA值稱為最大振幅，能反映纖維/血小板血凝塊的最大強度和硬度，其值增加表示血小板數量增加或FIB水平升高，提示血液呈高凝狀態，反之亦然。α角指TEG圖像開口處所作的曲線切線與水平線之間的夾角，與纖維蛋白功能密切相關，其與K值可一同反映血凝塊形成的速率，α角越大表示血塊形成越快。Ly30是血凝塊溶解速率，結果升高提示纖溶系統功能亢進[12]。

本研究發現，顱腦損傷患者創傷發生后早期常規凝血功能指標和TEG各項參數異常，出現凝血功能障礙，呈明顯高凝狀態。分析原因可能與創傷后腦組織、血管內皮細胞及血腦屏障損害，內源性、外源性凝血途徑同時被激活及創傷后機體產生應激性保護作用等有關。在這種病理生理機制的影響下，患者可能會形成腦血栓和腦梗死。本研究還分析了常規凝血指標與TEG指標的相關性，結果顯示TEG各項參數和常規凝血功能指標存在較強的相關性，在反映凝血途徑激活、FIB和血小板功能等方面二者有較高的一致性，兩種方法都能有效評估顱腦損傷患者的凝血功能。

3.2TEG指導顱腦損傷患者成分輸血治療 急性顱腦損傷患者大多病情危重，多合并骨折、內臟損傷等復合傷，有效循環血量不足，有的患者入院時已經出現腦疝，需立即進行手術治療。由于手術時間長、術中出血量大，大量失血和凝血功能障礙會嚴重威脅患者的生命安全[13]。圍術期輸血是維持患者生命安全的重要治療措施。顱腦損傷患者本身合并凝血功能障礙，加之受手術過程中各種凝血因子、血小板的丟失、稀釋和消耗，以及庫存紅細胞懸液大量輸注(庫存血具有低鈣、高鉀、低溫、pH值下降等不利因素)的影響，患者的凝血功能障礙會進一步加重，直接導致術后再出血、滲血的發生。相比傳統的只涉及離體血漿凝血級聯反應中部分步驟的APTT、PT、HCT、TT、FIB、PLT等凝血指標，圍術期應用TEG能實時、動態指導臨床合理地開展成分輸血，從而明顯減少用血量和出血量。這不僅對保證患者生命安全有重要意義，還能促進臨床合理用血，節約血液資源[14]。本研究結果顯示，兩組患者手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后出血量及術后引流量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，且兩組患者不同時間點的常規凝血功能比較，差異也無統計學意義(P>0.05)，而觀察組患者紅細胞懸液、血漿用量少于對照組(P<0.05)，觀察組患者預后好轉率明顯高于對照組(P<0.05)。這說明采用TEG有針對性地指導血制品輸注，有利于不同血液成分的合理應用和對患者的精準治療，從而節約了血液制品，還使患者的預后得到明顯改善。其機制可能為TEG相比常規凝血檢測項目能客觀反映整個凝血過程，描繪的圖形能提供很多信息，而且僅需15 min就可得到報告，能夠及時且動態地反映機體凝血狀態，因此外科和麻醉科醫師能根據TEG結果及時輸注最為合理的血液成分，以使患者凝血功能盡可能處于最佳狀態[15]。但本研究也顯示，觀察組患者的冷沉淀和血小板用量明顯增加，分析原因可能與TEG各參數判斷重癥患者出血的靈敏度不高以及本研究使用的各指標正常參考值范圍與廠商提供的標準存在差異有關。雖然TEG能在一定程度上解決臨床成分輸血存在的大部分問題，但也會存在某些病例過度輸注的情況，因此還需結合患者其他實驗室指標和臨床狀態綜合考慮。

綜上所述，TEG指標能夠有效反映顱腦損傷患者的凝血功能，其與常規凝血功能指標具有相關性，二者各具優勢，不可互相替代。在顱腦損傷患者圍術期采用TEG指導成分輸血對促進臨床合理用血有重要意義，但仍需結合患者其他實驗室指標和臨床情況綜合考慮。