Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合ScvO2檢測對膿毒癥患者預后的預測價值*

王 慧，薛乾隆，楊 淼，任慧敏，韓寶華，趙婷婷

河北北方學院附屬第一醫(yī)院急診科，河北張家口 075000

膿毒癥是臨床常見的危重癥，具體指因感染引起機體反應失調(diào)、導致危及生命的一類器官功能損害癥候群，臨床救治難度大、病死率高[1-2]。組織低灌注是造成膿毒癥患者臟器功能損傷、死亡的重要原因。在臨床實踐中，準確評估膿毒癥患者的組織灌注狀態(tài)能夠為評估病情、預測預后提供依據(jù)，進而有助于指導治療方案的制訂、優(yōu)化治療結(jié)局[3-4]。中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差/氧含量差比值(Pcv-aCO2/Ca-cvO2)是一項識別無氧代謝的指標，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)是評價氧供應與氧需求平衡狀態(tài)的指標，兩項指標均能反映組織的灌注狀態(tài)。有研究報道，Pcv-aCO2/Ca-cvO2的24 h變化率對膿毒癥的預后具有預測價值[5]，ScvO2的持續(xù)降低則與重癥肺炎患者病死率的增加有關[6]，但早期監(jiān)測兩項指標是否對膿毒癥的預后具有評估價值并不清楚。因此，本文將以膿毒癥患者為研究對象，探討Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合ScvO2檢測對預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年6月至2019年6月本院收治的膿毒癥患者進行回顧性研究，入組標準：(1)符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[7]中膿毒癥診斷標準；(2)入院后均進行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)并監(jiān)測Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)合并惡性腫瘤、免疫缺陷、自身免疫性疾?。?2)正在使用糖皮質(zhì)激素或免疫制劑；(3)入科后24 h內(nèi)死亡。共納入140例患者，根據(jù)離開醫(yī)院時的結(jié)局分為存活組及死亡組。本研究取得醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象及家屬均知情同意。

1.2方法

1.2.1Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2的檢測 膿毒癥患者住院后第一時間進行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，檢測中心靜脈二氧化碳分壓(PcvCO2)、中心靜脈氧含量(CcvO2)、ScvO2。抽取動脈血進行血氣分析，檢測動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及動脈血氧含量(CaO2)。按照下列公式進行計算：Pcv-aCO2=PcvCO2-PaCO2，Ca-cvO2= CaO2-CcvO2。

1.2.2收集臨床資料 根據(jù)病歷資料收集以下指標：性別，年齡，高血壓、糖尿病、冠心病等既往史，體溫，平均動脈壓，入科24 h的實驗室檢查指標包括白細胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板計數(shù)(PLT)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、清蛋白(ALB)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。根據(jù)入院后24 h內(nèi)各項指標的最差值計算急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ評分)。

1.2.3預后情況判斷 由病歷資料判斷膿毒癥患者的預后，根據(jù)離開醫(yī)院時的結(jié)局分為存活及死亡，院內(nèi)死亡及自動出院均判斷為死亡。

2 結(jié) 果

2.1存活組與死亡組一般資料的比較 140例患者中存活90例，死亡50例。存活組與死亡組在性別、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、體溫方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與存活組比較，死亡組患者的年齡明顯增加，平均動脈壓明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 一般資料在存活組與死亡組間比較

2.2存活組與死亡組實驗室指標的比較 存活組與死亡組的WBC、Hb、PLT、CRP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與存活組比較，死亡組患者Pcv-aCO2/Ca-cvO2、Cr、BUN、PCT、APACHEⅡ評分明顯增加，ScvO2、ALB水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 實驗室指標在兩組間比較

2.3影響膿毒癥患者預后相關因素的COX回歸模型分析 以膿毒癥患者的預后作為因變量，將2.1和2.2中有統(tǒng)計學意義的指標，如年齡、平均動脈壓、Pcv-aCO2/Ca-cvO2、ScvO2、Cr、BUN、ALB、PCT、APACHEⅡ評分作為自變量進行COX回歸模型分析，結(jié)果顯示，Pcv-aCO2/Ca-cvO2、ScvO2、APACHEⅡ評分是預后的影響因素。見表3。

表3 影響膿毒癥患者預后相關因素的COX回歸模型分析

2.4不同Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2膿毒癥患者預后的Kaplan-Meier曲線分析 與Pcv-aCO2/Ca-cvO2<中位數(shù)的患者比較，Pcv-aCO2/Ca-cvO2≥中位數(shù)的患者累積生存率明顯降低(P<0.05)；與ScvO2≥中位數(shù)的患者比較，ScvO2<中位數(shù)的患者累積生存率明顯降低(P<0.05)。見圖1、2。

圖1 不同Pcv-aCO2/Ca-cvO2膿毒癥患者預后的Kaplan-Meier曲線

圖2 不同ScvO2膿毒癥患者預后的Kaplan-Meier曲線

2.5Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2預測膿毒癥患者預后的ROC曲線分析 Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2預測膿毒癥患者預后的曲線下面積分別為0.672 6(95%CI：0.569 2～0.775 9，P=0.001)、0.654 2(95%CI：0.561 7～0.746 7，P=0.003)。根據(jù)約登指數(shù)最大值確定最佳截斷值分別為0.255、54.34%，預測的靈敏度均為68.00%,特異度分別為66.67%、56.67%。見圖3、4。

圖3 Pcv-aCO2/Ca-cvO2預測膿毒癥患者預后的ROC曲線

圖4 ScvO2預測膿毒癥患者預后的ROC曲線

2.6Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合ScvO2預測膿毒癥患者預后的Logistic回歸與ROC曲線聯(lián)合分析 在Logistic回歸模型中生成Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合ScvO2預測膿毒癥患者預后的新指標，方程為新指標=11.873-0.07×Pcv-aCO2/Ca-cvO2+0.215×ScvO2。新指標預測膿毒癥患者預后的曲線下面積為0.770 9(95%CI：0.694 5～0.847 3，P<0.001)，根據(jù)約登指數(shù)最大值確定新指標的最佳截斷值為-0.673 0，靈敏度為78.00%，特異度為71.11%。見圖5。

圖5 Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合ScvO2預測膿毒癥患者預后的ROC曲線

3 討 論

膿毒癥是重癥醫(yī)學領域常見的危重癥，救治難度大、病死率高。隨著近年關于膿毒癥病理生理機制研究的不斷深入，組織低灌注在膿毒癥患者病情惡化中的作用受到越來越多的關注，持續(xù)存在的組織低灌注可引起膿毒癥休克、多器官功能障礙并最終導致死亡[8-10]。因此，尋找能夠準確反映組織灌注的指標能夠為膿毒癥病情的評估提供依據(jù)，進而指導臨床制訂診療方案。

Pcv-aCO2/Ca-cvO2和ScvO2是兩項評價組織灌注的指標。Pcv-aCO2是動靜脈間CO2分壓差，在組織灌注不足的病理狀態(tài)下有氧代謝生成的CO2減少，但無氧代謝增強、酸性物質(zhì)生成增多并通過血液緩沖系統(tǒng)生成大量CO2。無氧代謝越強，CO2下降幅度越小甚至出現(xiàn)升高，通過Ca-cvO2對Pcv-aCO2進行校正后得到Pcv-aCO2/Ca-cvO2能夠作為無氧代謝的評價指標并早期反映組織灌注不足[11-12]。已有研究報道，膿毒癥休克患者復蘇治療后6 h的Pcv-aCO2/Ca-cvO2對預后具有預測價值[13]。ScvO2是來自全身灌注血管床的混合靜脈血的氧飽和度，反映全身氧代謝狀況，ScvO2持續(xù)降低提示組織灌注不足。已有研究報道，ScvO2對膿毒癥患者的容量管理具有指導意義，容量反應性具有預測價值[14-15]。

本研究將Pcv-aCO2/Ca-cvO2和ScvO2用于膿毒癥預后的評價，在患者入院后立即進行頸內(nèi)靜脈置管并檢測上述兩項指標，根據(jù)離開醫(yī)院時的結(jié)局判斷預后(死亡或存活)，通過比較死亡患者與存活患者Pcv-aCO2/Ca-cvO2和ScvO2的差異可知：死亡患者的Pcv-aCO2/Ca-cvO2高于存活患者，ScvO2低于存活患者(P<0.05)。在COX回歸模型中分析發(fā)現(xiàn)：Pcv-aCO2/Ca-cvO2、ScvO2、APACHEⅡ評分是預后的影響因素。APACHEⅡ評分是目前臨床上廣泛使用的膿毒癥病情評價指標，也被多項研究證實是膿毒癥預后的影響因素[1,16]，但評價過程較為復雜，依賴于入院后24 h的實驗室檢查結(jié)果，不利于病情的早期評估。Pcv-aCO2/Ca-cvO2和ScvO2兩項指標在入院后即刻便可獲取，更適合用于病情的早期評估。本研究進一步通過Kaplan-Meier曲線分析證實：隨著Pcv-aCO2/Ca-cvO2的增加及ScvO2的降低，膿毒癥患者的累積生存率明顯降低，由此表明組織灌注評價指標Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2與膿毒癥患者的預后有關。

Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2是兩項評估組織灌注的指標，雖然組織低灌注是造成膿毒癥病情加重、預后惡化的重要原因，但單一指標在預后評估中的價值有限。本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2對膿毒癥患者的預后具有評估價值，兩項指標預測的靈敏度均為68.00%，特異度分別為66.67%、56.67%。雖然預測的靈敏度并不十分理想，但兩項指標在完成頸內(nèi)靜脈置管后即可獲得，在臨床應用中仍具有一定的優(yōu)勢。因此，本研究在單獨使用兩項指標進行預測的基礎上，在Logistic回歸模型中生成Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合ScvO2預測預后的新指標，經(jīng)ROC曲線分析，新指標對膿毒癥患者的預后仍具有預測價值，且預測的靈敏度為78.00%，特異度為71.11%，比單一指標預測的靈敏度有所提高，表明Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合ScvO2檢測在膿毒癥患者預后的評估中具有一定價值，通過聯(lián)合評估提高了預測靈敏度。

本研究對Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合ScvO2在膿毒癥患者預后中的預測價值進行了探討，但不足之處是研究的樣本量較小，兩項指標聯(lián)合檢測預測預后的靈敏度提高程度有限，今后可繼續(xù)收集膿毒癥患者的相關資料并優(yōu)化兩項指標聯(lián)合預測的方程。綜上所述，Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2是膿毒癥患者預后的影響因素，相比單一指標，Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合ScvO2用于預測膿毒癥患者預后具有更高的靈敏度。