血細胞分析儀室內(nèi)質(zhì)控方案的設定及分析*

薛曉興,劉培培,任 爽,李興翠,李綿洋,王成彬

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心醫(yī)學檢驗中心,北京 100853

室內(nèi)質(zhì)量控制(簡稱質(zhì)控)是全血細胞常規(guī)檢測質(zhì)控的重要環(huán)節(jié)，室內(nèi)質(zhì)控設計是否合理直接影響實驗室檢測結果的可靠性和準確性。目前多數(shù)實驗室應用全血質(zhì)控品進行室內(nèi)質(zhì)控，該方法操作簡便，可靠性高。然而為保證全血質(zhì)控品的穩(wěn)定性，廠家會對其進行防腐、細胞固定等處理，隨著儲存時間的延長，可能會出現(xiàn)一系列變化[1-2]，使部分檢測項目出現(xiàn)假失控現(xiàn)象。為精準檢測各項目，本實驗室對不同室內(nèi)質(zhì)控設定方案進行比較及分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1材料 質(zhì)控品由日本Sysmex公司提供，Sysmex-XN專用新鮮全血中、高水平質(zhì)控品(XN-CHECK)，批號分別為92751102、92741103。

1.2儀器與試劑 Sysmex-XN全自動血細胞分析儀及配套試劑。

1.3方法

1.3.1儀器準備 定期對儀器進行常規(guī)維護，保證儀器處于良好狀態(tài)。

1.3.2儀器準確度和正確度驗證 儀器定期完成校準、比對活動，參加北京市室間質(zhì)量評價和原衛(wèi)生部室間質(zhì)量評價[3]，保證儀器檢測的準確度和正確度良好[4-5]。

1.3.3室內(nèi)質(zhì)控檢測 每日檢測高、中2個水平的質(zhì)控品，檢測頻率為1次/天。檢測前將質(zhì)控品從冰箱(2～8 ℃)中取出，室溫下放置15 min，按要求充分混合均勻。質(zhì)控品每天開新瓶，排除開瓶時間過長引起的細胞成分變化。

1.3.4靶值和標準差(s)設定方案 (1)在舊批號質(zhì)控品到期前3 d，開始用新批號質(zhì)控品進行平行檢測，每天在不同的時間點檢測3～4次，各水平得到10個質(zhì)控數(shù)據(jù)，將2個水平質(zhì)控品各10個質(zhì)控數(shù)據(jù)取平均數(shù)，即3 d 10點均值，將其作為靶值；根據(jù)Sysmex-XN全自動血細胞分析儀前6個批次在控數(shù)據(jù)的加權變異系數(shù)(CV)值計算出s。(2)將3 d得到10個質(zhì)控數(shù)據(jù)的均值作為暫定靶值，繼續(xù)每天1次檢測質(zhì)控品，到23 d 30次檢測后計算均值，即23 d 30點均值，將其作為新批號質(zhì)控品靶值；根據(jù)前6個批次在控數(shù)據(jù)的加權CV值計算s，設定控制限。(3)根據(jù)3 d 10點定值法和23 d 30點定值法中各項目隨時間變化的趨勢，通過觀察多個批次的質(zhì)控數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)質(zhì)控數(shù)據(jù)符合與時間相關的一次項曲線趨勢，故本文采用最小二乘法將新批號質(zhì)控品前23 d 30次檢測結果進行一次項數(shù)據(jù)擬合，擬合曲線作為L-J質(zhì)控圖中心線；根據(jù)前6個批次在控數(shù)據(jù)的加權CV值計算s、設定控制限，即為時間曲線擬合定值法。

1.3.5室內(nèi)質(zhì)控失控規(guī)則 (1)13s規(guī)則：1次質(zhì)控超過3s，為失控。(2)22s規(guī)則：①同1天2個質(zhì)控結果同方向且超過2s為失控；②同一質(zhì)控結果連續(xù)2次超過2s為失控。(3)10x規(guī)則：質(zhì)控結果連續(xù)10次在均值的同一側為失控，且有1個結果超出±2s。

1.3.6質(zhì)控圖的繪制 分別用3 d 10點均值、23 d 30點均值和擬合曲線作為中心線，以本實驗室前6個批次在控質(zhì)控數(shù)據(jù)的加權CV值計算s，設定控制限，繪制白細胞計數(shù)(WBC)、紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板計數(shù)(PLT)、紅細胞平均體積(MCV)、血細胞比容(HCT)、紅細胞平均血紅蛋白含量(MCH)、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)的L-J質(zhì)控圖。

1.4統(tǒng)計學處理 使用Excel 2007軟件進行統(tǒng)計分析，得到均數(shù)、s、CV、偏差值以及擬合曲線，繪制L-J質(zhì)控圖，根據(jù)質(zhì)控規(guī)則判斷是否在控。

2 結 果

2.13種方法失控情況分析 3 d 10點定值法和23 d 30點定值法WBC、RBC、Hb、PLT、MCH個別數(shù)據(jù)超出2s，但均未出現(xiàn)失控現(xiàn)象，且隨時間增加，測定值穩(wěn)定，無變化趨勢，部分結果見圖1。MCV、HCT隨時間延長有升高趨勢，MCHC隨時間延長有下降趨勢。3 d 10點定值法和23 d 30點定值法中水平質(zhì)控品超出2s的質(zhì)控值MCV最多，HCT次之，MCHC最少，前30個質(zhì)控值均在控，在鄰近有效期時出現(xiàn)失控，23 d 30點定值法超出2s的質(zhì)控值比3 d 10點定值法明顯減少。根據(jù)質(zhì)控規(guī)則10x判斷MCV、HCT、MCHC均出現(xiàn)大量失控數(shù)據(jù)。時間曲線擬合定值法(圖2、表1)顯示，MCHC無超出2s的質(zhì)控值，MCV有4個值、HCT有2個值超出2s，失控2次。

注：A為3 d 10點定值法；B為23 d 30點定值法。

圖2 時間曲線擬合定值法MCV中水平質(zhì)控品質(zhì)控圖

表1 不同質(zhì)控方案超出2s的個數(shù)比較(n)

2.23種方法離中心線偏差比較 3 d 10點定值法偏差最大，時間曲線擬合定值法偏差最小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 質(zhì)控值標準差s1與不同質(zhì)控方案離中心線偏差比較

2.3儀器正確度和準確度結果 本實驗室儀器定期校準，儀器間比對結果良好。本實驗室于2019年12月2日參加國家衛(wèi)生健康委員會室間質(zhì)量評價，2019年10月29日參加北京市室間質(zhì)量評價，回報結果成績優(yōu)良，血常規(guī)各項參數(shù)沒有偏倚。

3 討 論

血液常規(guī)檢測已進入簡便、高速、高效的時代[6]，Sysmex-XN全自動血細胞分析儀精確度高，準確度高，操作簡單，檢測快速，已在各級醫(yī)院有了越來越廣泛的應用[7],但其配套的質(zhì)控品穩(wěn)定性依然存在問題。

全血質(zhì)控品既要考慮全血標本保存周期，又要保證全血細胞成分具有一定的活性，因此全血質(zhì)控品只能半固定，穩(wěn)定性較差，保存時間不會太長[8]。全血質(zhì)控品隨著放置時間延長，細胞會出現(xiàn)變形，影響質(zhì)控結果。若質(zhì)控品不夠穩(wěn)定，紅細胞經(jīng)過細胞固定劑的作用后，隨著固定時間延長，細胞膜越硬，剛性指數(shù)越大，不易變形，其體積越來越大，質(zhì)控品臨近有效期時，MCV隨時間延長會逐漸增加，偏離設定靶值，出現(xiàn)較多假失控現(xiàn)象[1]。與紅細胞有關的參數(shù)HCT和MCHC也會出現(xiàn)一定程度的變化[9-10]。因為Sysmex-XN全自動血細胞分析儀RBC檢測方法是流體動態(tài)聚焦計數(shù)，通過紅細胞脈沖高度檢測方法，對HCT進行計算，按照公式計算MCV、MCH、MCHC。質(zhì)控數(shù)據(jù)顯示，RBC和Hb質(zhì)控較穩(wěn)定，因為MCV增大，紅細胞脈沖高度增加，HCT呈上升趨勢，根據(jù)換算公式得出MCHC呈下降趨勢。MCV質(zhì)控漂移問題一直受到大家的關注，質(zhì)控品靶值確立是室內(nèi)質(zhì)控的核心環(huán)節(jié)，各實驗室采用不同的方法應對：有的實驗室[11]設20點均值為靶值，Sysmex-XN系列質(zhì)控品有效期為3個月左右，除去運輸周轉(zhuǎn)時間，實驗室可以使用2個月左右，只用20個質(zhì)控均值作為靶值有時無法準確評價2個月MCV、HCT、MCHC的變化。有的實驗室[2]每周對MCV靶值進行校正，使得日常操作更加煩瑣，增加了實驗室工作量。

ISO15189：2012推薦應至少采用3 d 不同時間段10個點的均值作為中心線[12]。本研究分別采用了3 d 10個質(zhì)控值均值、23 d 30個質(zhì)控值均值和時間數(shù)據(jù)擬合曲線這3種不同方法設定L-J質(zhì)控圖中心線。試驗結果顯示，WBC、RBC、Hb、MCH、PLT用3 d 平行試驗得到的10次檢測結果均值作為中心線結果穩(wěn)定，而HCT、MCV、MCHC用3 d 10點均值作為中心線時，MCV質(zhì)控圖經(jīng)常會出現(xiàn)隨時間推移曲線從下到上的變化趨勢，而儀器經(jīng)定期維護、校準，儀器間比對結果良好，室間質(zhì)量評價血常規(guī)各項參數(shù)沒有偏倚。因此，判斷并不是儀器出現(xiàn)問題，而3 d 10點定值法出現(xiàn)的失控是假失控。長期觀察發(fā)現(xiàn)，在新批號質(zhì)控品使用前20 d基本不會出現(xiàn)失控，20 d以后會出現(xiàn)不同程度的漂移現(xiàn)象，因此以第23天作為分界線，比較HCT、MCV、MCHC 3個項目，分別將23 d 30點均值作為靶值和前30個點擬合曲線作為中心線，發(fā)現(xiàn)用23 d 30點均值作為中心線依然出現(xiàn)較多假失控，而將擬合曲線作為中心線則較少出現(xiàn)失控現(xiàn)象。因此，本實驗室提出采用時間擬合曲線設定靶值，既能準確評價MCV等質(zhì)控數(shù)據(jù)，提高實驗室工作效率，又能保證工作質(zhì)量。不同檢測項目應該根據(jù)其特性采用適宜的質(zhì)控方法，精準分析實驗室檢測結果的可靠性。

室內(nèi)質(zhì)控是全血分析的重要環(huán)節(jié)，室內(nèi)質(zhì)控的目的是監(jiān)測檢測系統(tǒng)的穩(wěn)定性，減小檢測誤差，保證檢測結果正確、可靠[13]。受質(zhì)控品特性的限制[14]，個別項目隨質(zhì)控品有效期的臨近出現(xiàn)假失控現(xiàn)象，而過高的失控率會對實驗室工作產(chǎn)生很大的影響，工作人員需要花費更多的時間和精力處理檢測時的警告、失控，增加了質(zhì)控品和試劑消耗，工作效率低[15]。L-J質(zhì)控圖適用范圍很廣，要根據(jù)實驗室需求實時改進。參照L-J質(zhì)控圖的方法和原則分析變異質(zhì)控圖，如果違反質(zhì)控原則需及時查找原因[16]。目前個性化質(zhì)控計劃逐漸應用于各個實驗室，質(zhì)控計劃的步驟主要包括質(zhì)控物數(shù)量、質(zhì)控物類型、質(zhì)控物頻次、質(zhì)控方法、質(zhì)控規(guī)則和可接受的質(zhì)控標準[17-18]，不同項目選擇不同的方法，同一項目不同實驗室選擇不同的方法，精準檢測本實驗室各個項目，保證結果準確可靠。本實驗通過分析質(zhì)控品對各檢測項目的影響，結合實驗室條件、環(huán)境等多方面因素選擇合適的方法設定質(zhì)控圖中心線和控制限，能有效減少假失控，提高檢測結果穩(wěn)定性和可靠性。

隨著檢測技術不斷進步，質(zhì)量管理要求越來越高，傳統(tǒng)的質(zhì)控模式越來越滿足不了新形勢下的實驗室要求[19]。血常規(guī)室內(nèi)質(zhì)控靶值和控制限的設定至關重要[6]，質(zhì)控圖中心線和控制限的有效設定可以避免假失控現(xiàn)象，恰當?shù)姆椒ㄊ潜ＷC質(zhì)控準確的前提，本研究提出的時間曲線擬合定值法是減少MCV、HCT、MCHC假失控的有效方法，WBC、RBC、PLT、Hb、MCH用3 d 10點均值作為中心線即可保證結果穩(wěn)定。精準的質(zhì)控方法的選擇是保證質(zhì)控準確的前提。每個實驗室要選擇適宜的方法建立本實驗室的質(zhì)控靶值和控制限，保證檢測結果的有效性和準確性，為臨床提供高質(zhì)量的檢測報告，同時為提高實驗室的質(zhì)量管理水平提供客觀、精準的依據(jù)。