“針刀＋”診療技術治療膝骨關節(jié)炎的臨床研究

張良志，劉室洪，楊金碩，張澤升，張任攀，季子謙，劉 晶，2，曾偉毅，修忠標*

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004；2.福建省骨傷研究所，福建 福州350122；3.中醫(yī)骨傷及運動康復教育部重點實驗室，福建 福州350122；4.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州350122；5.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福建 福州350003）

膝骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人常見的一種慢性骨關節(jié)病，臨床癥狀以膝關節(jié)的疼痛、腫脹、變形及活動受限為主。我國KOA患病率為8.1%，55歲以上發(fā)病率高達88%，致殘率53%［1-2］，這不僅降低患者生活質量，亦加重社會公共事業(yè)的負擔。修忠標教授作為福建南少林骨傷學術流派第三代學術傳承人，通過幾十年臨床經驗積累和現代實驗研究結果，結合南少林骨傷學術思想和現代生物力學研究基礎，提出膝骨關節(jié)炎“筋骨失衡，氣血失和”的病機特點，“調和氣血，調衡筋骨”的治療原則。創(chuàng)立“針刀＋辨證診療技術”，即依據中醫(yī)辨證施治思維，針對膝骨關節(jié)炎“氣血失和類型”及“筋骨失衡模式”的病機特點，有機結合針刀技術、南少林驗方、手法、功法和骨科微創(chuàng)技術，采取辨證分型的對證治療、辨證分期的順勢治療和辨證分度的分級治療，體現筋骨并重、內外兼治、中西醫(yī)結合的特色。本研究已獲得福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院倫理委員會批準，受試者均簽署知情同意書。本研究以“針刀＋”診療技術治療膝骨關節(jié)炎取得較好的效果，現將相關研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標準KOA診斷標準參考2018年中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組制定的《骨關節(jié)炎診療指南（2018年版）》［3］。X線分級標準采用Kellgen和Lawrence法的X線分級標準［4］。

1.2 中醫(yī)辨證標準 參考2012年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》［5］中膝骨關節(jié)炎氣滯血瘀證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證、氣血虛弱證的辨證標準。

1.3 納入標準 ①符合診斷標準者；②年齡50～75歲，性別不限；③依據放射學診斷標準分級屬于Ⅱ～Ⅲ級者；④近3個月未實施包括手術在內的其他治療者；⑤愿意配合觀察者并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①X線片示膝關節(jié)有嚴重膝關節(jié)內、外翻、屈曲攣縮，強直畸形，關節(jié)內有多處游離體及已行手術治療患者；②哺乳、妊娠期婦女以及伴有精神病患者；③合并有嚴重心、肺、肝、腎、造血、消化系統(tǒng)疾病者。

1.5 剔除標準 ①未完成實驗而中途退出者；②未按規(guī)定方案治療，或合并使用其他療法或藥物而無法判定療效者；③患者未按時來院復診，經調查后不愿或無法復診者。

1.6 一般資料 選取2020年3—12月就診于福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院骨科住院及門診就診的KOA患者70例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各35例。該研究已經本院倫理委員會備案批準（編號：2019-078-01）。對照組男14例，女21例；年齡53～75歲，平 均（65.5±12.5）歲；病 程（45.3±13.1）個月。觀察組男16例，女19例；年齡51～73歲，平均（64.5±13.5）歲；病程（47.8±10.6）個月。2組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 對照組 塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，批號J20120063）口服，每次200 mg，每天1次，4周為1個療程。玻璃酸鈉（佰備，上海景峰制藥股份有限公司，批號H20000643）關節(jié)腔注射，每次25 mg，每周1次，4周為1個療程。局部封閉：25 mg醋酸潑尼松龍＋5 mL的2%利多卡因＋15 mg滅菌注射用水，尋找壓痛點，然后記號筆標記，消毒鋪巾，每痛點注射藥物1 mL，然后局部創(chuàng)可貼覆蓋針眼，共治療1次。氟比洛芬巴布膏（北京泰德制藥股份有限公司，批號：H20103549），外用，每天2次，4周為1個療程。

2.2 觀察組 予針刀松解、南少林驗方、手法和功法綜合治療。

2.2.1 針刀松解 選擇膝關節(jié)成腓間（近脛側副韌帶）、髕內下、髕內上、脛骨內髁（近髕內側支持帶）、髕下（近髕韌帶）、成骨次（髕外側支持帶）、腓骨小頭次（近腓側副韌帶及髂脛束）、鶴頂次、血海次（近股四頭肌腱及髕上囊）、陰陵上（近鵝足囊處）經筋筋結病灶點，手持針刀，刀口線與上肢縱軸平行，針刀體垂直于皮膚，嚴格按照定點、定向、加壓分離、刺入操作規(guī)程進針刀，到達筋結病灶點，縱疏橫剝2刀，范圍0.5 cm。術畢，取出針刀，無菌棉球壓迫針孔3 min左右，無菌敷貼覆蓋針孔。針刀治療每周1次，共治療2次。

2.2.2 南少林驗方 ①氣滯血瘀證。治法：行氣活血，祛瘀通絡；方藥：增生湯；組成：澤蘭6 g，紅花6 g，當歸9 g，川芎6 g，續(xù)斷9 g，木瓜9 g，懷牛膝9 g，鹿銜草15 g，莪術6 g，甘草3 g，制草烏6 g，制川烏6 g，萆薢6 g。②寒濕痹阻證。治法：祛風除濕，通絡消痹；方藥：骨刺湯；組成：刺五加15 g，雞血藤20 g，骨碎補20 g，肉蓯蓉20 g，淫羊藿20 g，鹿銜草15 g。③肝腎虧虛證。治法：補肝益腎，壯筋消痹；方藥：益腎壯筋湯；組成：當歸9 g，制首烏12 g，熟地黃15 g，川芎3 g，山萸肉9 g，懷山藥12 g，白芍9 g，狗脊9 g，續(xù)斷9 g，茯苓9 g，紅花3 g，甘草3 g。④氣血虛弱證。治法：養(yǎng)血調血，養(yǎng)筋通絡；方藥：透骨養(yǎng)筋湯；組成：桂枝6 g，松節(jié)9 g，甘草3 g，當歸6 g，川芎6 g，白芍6 g，生地黃15 g，續(xù)斷9 g，石楠藤9 g。每日1劑，早晚分2次溫服，連續(xù)服用4周。

2.2.3 南少林手法 膝部點穴法，點按內外膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、足三里，每穴1 min；拿揉股四頭肌，兩手分別捏住大腿上下筋肉橫向拿筋，逐漸向中央靠攏，操作3～5 min。

2.2.4 南少林功法 左右轉膝：兩手扶膝，兩膝彎曲作順時針方向環(huán)轉1周，還原成預備姿勢；仆步轉體：分腿直立一大步，約兩肩寬，兩手扶膝上。右腿屈膝成仆步，上體右轉45%。還原至預備動作，右足同左足。每日1次，連續(xù)4周。

2.3 觀察指標及方法

2.3.1 疼痛程度評估 采用視覺模擬評分法（VAS）評估2組治療前后膝關節(jié)疼痛情況。

2.3.2 關節(jié)功能評估 采用Lysholm膝關節(jié)評分評估2組治療前后膝關節(jié)功能，由8項主觀指標構成，涉及日常活動完成困難程度的功能項目，總分100分，分為優(yōu)、良、中、差4個等級。

2.3.3 療效評價標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［6］擬定。①控制：膝關節(jié)疼痛完全消失，功能活動正常，可參加一般勞動，隨訪半年無復發(fā)；②顯效：膝關節(jié)疼痛明顯減輕，功能活動接近正常；③有效：膝關節(jié)疼痛有所減輕，功能活動無明顯改善；④無效：膝關節(jié)疼痛無減輕，功能活動無改善。

2.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 22.0軟件對數據進行處理。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

3 結 果

3.1 2組治療前后VAS評分、Lysholm膝關節(jié)評分比較 見表1。

表1 2組治療前后VAS評分、Lysholm膝關節(jié)評分比較（±s） 分

表1 2組治療前后VAS評分、Lysholm膝關節(jié)評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

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3.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較

4 討 論

KOA屬中醫(yī)學“骨痹”范疇，《黃帝內經》對骨痹的病因、病位、病證特點有較系統(tǒng)完整的闡述，后代醫(yī)家又有所發(fā)展。《素問》提出“宗筋主束骨而利機關”，膝為筋之府，足三陽、三陰經筋包繞膝腘部，骨為干、筋為剛、筋束骨、骨張筋，筋骨互為依存，相互為用，使機體骨正筋柔以維持膝關節(jié)的正常功能。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”。《景岳全書》云：“蓋痹者，閉也，以血氣為邪所閉，不得通、行而病也”，風寒濕邪侵襲膝部經筋和經脈因而收引，肌肉筋膜攣縮失常，經筋的損傷亦可卡壓相應通行的經脈，沫痰郁滯必然阻礙經脈氣血的運行，經脈澀滯，氣血瘀滯致溢出脈道故出現膝部痹痛。

在此基礎上，結合臨床經驗積累、現代實驗研究結果、南少林骨傷學術思想和現代生物力學研究基礎，修忠標教授提出“針刀＋”診療技術。即以針刀療法為核心，同時將南少林驗方、手法、功法有機地結合起來，在治療上補虛瀉實兼顧，隨證加減，以補益肝腎、強筋壯骨治其本，活血化瘀、祛風除濕療其標。針刀療法取中西醫(yī)之長，將中醫(yī)針灸的“針”和西醫(yī)外科的“刀”相結合，既發(fā)揮西醫(yī)外科手術刀之“刀”作用，對局部粘連、疤痕等病灶切割、剝離、松解；又體現中醫(yī)針灸之“針”作用，疏經通絡、活血行氣，不僅能恢復病變局部的生化和物理平衡，而且實現了調和筋骨、扶正祛邪、疏通經絡、調理氣血的作用［7-9］。南少林在繼承北少林經穴傷方的基礎上，根據病變屬性所偏而靈活化裁，多增以江南常見之草藥為佐為使，活血化瘀而又能平肝涼血，比之北醫(yī)經方更見制宜靈活、整體權衡，符合中醫(yī)因人、因地制宜的基本治則，更貼合閩南地區(qū)情況，依據“氣血兼顧，調治兼邪”的原則，根據不同時期的病證不同，采用行氣活血、益氣活血、益氣養(yǎng)血等南少林驗方調理臟腑氣血［10］。南少林手法注重調理肝脾腎和調整筋骨錯縫，通過手法對足陽明經筋、足太陽經筋進行松解，能夠有效改善伸縮力學［11］；南少林功法促進筋骨平衡穩(wěn)定，通過功法的全身性鍛煉，能夠使相關肌肉和神經得到拉伸，同時有效緩解肌肉的痙攣和水腫［12］。本研究結果顯示，觀察組治療后VAS評分、Lysholm膝關節(jié)評分較治療前明顯降低，且明顯低于對照組，觀察組療效優(yōu)于對照組，提示“針刀＋”診療技術可調筋治骨，緩解疼痛，改善膝骨關節(jié)炎癥狀。

綜上所述，“針刀＋”診療技術基于南少林骨傷學術思想結合為主，結合臨床經驗歸納總結而提出的新的治療理念，治療KOA臨床療效顯著。在未來長期的臨床應用中，將面臨更多的挑戰(zhàn)，也將不斷完善、總結，將最終形成一個成熟完備的體系。