藥師干預前后我院門診患者氨酚羥考酮應用分析

劉 洋，王秀云

(北京市房山區第一醫院藥劑科，北京 102400)

氨酚羥考酮在20世紀80年代由美國研發。1998年進入我國臨床使用，依據政策歸類為第二類精神藥品，2004年國家食品藥品監督管理總局對含羥考酮的復方制劑做出規定，因其每劑量單位含羥考酮堿不超過5mg，故氨酚羥考酮在我國由第二類精神藥品下調為處方藥進行管理。2019年，國家藥監局、公安部和國家衛生健康委聯合發布了《關于將含羥考酮復方制劑等品種列入精神藥品管理的公告》，于2019年9月1日起將其再次列入第二類精神藥品管理范疇。

氨酚羥考酮是由對乙酰氨基酚和羥考酮共同組成的復合藥物，單片含有對乙酰氨基酚325mg以及羥考酮5mg。羥考酮是阿片受體激動劑，其作用機理類似嗎啡，芬太尼鎮痛藥物，鎮痛效能約為嗎啡的1.5～2倍[1]。適用于各種原因引起的中、重度急、慢性疼痛。近些年，因其止痛作用顯著且屬于普通處方藥品，在臨床中廣泛應用。同時不合理用藥情況也較為突出。為加強氨酚羥考酮的管理，依據2019年《關于將含羥考酮復方制劑等品種列入精神藥品管理的公告》文件精神，我院藥學部門調整了氨酚羥考酮的干預管理措施，藥師加強了處方干預力度。現通過醫院信息系統，將2019年5月至8月和2019年9月至12月我院門診氨酚羥考酮應用情況進行統計，并利用回顧性分析比較藥師干預前后氨酚羥考酮的使用情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫院信息系統收集我院藥師干預前(2019年5月至8月)4個月門診處方信息，以及干預后(2019年9月至12月)4個月門診處方信息。同時自行建立EXCEL表格，提取處方中患者就診信息、藥品使用情況，并分析處方藥品的數量、用法等情況。

1.2 點評方法及依據

處方點評依據主要為藥物說明書、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》(國務院令〔2005〕442號，2016修訂)、《醫療機構藥事管理規定》(衛醫政發〔2011〕11號)、《醫院處方點評管理規范(試行)》、《處方管理辦法》(衛生部令第53號)、《麻醉藥品臨床應用指導原則》(衛醫發〔2007〕38號)、《癌癥疼痛診療規范(2018年版)》、《癌癥疼痛管理藥學專家共識(2019年版)》等。

參照世界衛生組織(WHO)提出的限定日劑量(defined daily dose，DDD)方法，參考《新編藥物學》(第17版)、藥品說明書，并根據我院臨床用藥習慣劑量設定DDD值。以DDD值作為藥物使用情況的客觀數據，計算其用藥頻度(DDDs)和藥物利用指數(DUI)。DDDs反應用藥頻度，DDDs越大說明用藥頻度越高。一般DUI≤1.0時，表示用藥合理[2]。DDDs=某藥品的年消耗量/該藥品的DDD值，DUI=DDDs/實際用藥天數。

1.3 干預方法

1.3.1干預時間

干預時間從2019年9月1日起。

1.3.2制度干預

依據《處方管理辦法》、藥品說明書、專家指南等制度文獻資料，醫院藥學部門出臺醫院《氨酚羥考酮片應用指導原則》，處方開具遵循“急三慢七”原則，并且嚴格限定氨酚羥考酮片每日最大劑量及頻次。

1.3.3處方審核

門診藥房藥師加強發藥前處方審核，發現不合理處方第一時間通知處方醫生，醫生再次確認簽字或更改后方可調劑。

1.3.4點評反饋

開展氨酚羥考酮專項處方點評，將不合理處方上報至醫院管理部門，每周將不合理處方進行公示。不合理處方率作為績效指標對臨床科室進行考核。

1.3.5用藥教育

引導使用氨酚羥考酮的患者、家屬至藥物咨詢窗室進行用藥教育，全面解答藥物使用的細節問題，如使用注意事項、藥品不良反應、藥物相互作用等信息。

1.3.6藥學培訓

疼痛藥師定期對本院醫生進行合理用藥培訓。

2 結果

2.1 處方干預情況

與干預前4個月(2019年5～8月)比較，干預后4個月(2019年9～12月)處方數量減少，由3218張下降至2818張。疼痛患者適應癥使用范圍明顯減少，由干預前的13種疼痛診斷下降至5種。見表1。

表1 預前的13種疼痛診斷

2.2 藥品用量及強度

干預后，氨酚羥考酮處方開具的總數量由11737盒下降至8569盒。平均每張處方開具數量由3.64盒下降至3.04盒。DDDs由29342.5下降至21420.1。DUI由1.32下降至1.08，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 藥品用量及強度

2.3 不合理處方情況

干預后，不合理處方數及比例均有下降。不合理處方率由干預前的25.1%下降至5.0%。其中適應癥不適宜處方率由3.7%下降至0.4%，用法用量不適宜處方率由21.3%下降至4.6%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預后不合理處方率的變化

3 討論

3.1 藥師干預后效果分析

通過表1、表2、表3可以看出，相比較干預前4個月(2019年5～8月)，干預后4個月(2019年9～12月)氨酚羥考酮的門診處方數量、患者疼痛適應癥范圍、藥品用量、DDDs、DUI、不合理處方率均有大幅度下降。從以上數據可以看出，藥師干預的效果顯著。通過多種方式綜合干預，很大程度上促進了藥物的合理使用。用法用量的規范化，使藥物用量下降。通過對患者適應癥的干預，促進了藥物遴選的合理性，降低了藥物濫用的風險。

3.2 藥品使用劑量分析

依據我國《癌癥疼痛診療規范》2011版及《癌癥疼痛診療上海專家共識》2017版推薦，當非甾體藥物每日用藥劑量達到一定數值時，用藥劑量的增加并不能使其止痛效果相應提高，反而會增加其不良反應的發生概率，對乙酰氨基酚日限制劑量為2000mg/天。氨酚羥考酮片為復方制劑，每片含有對乙酰氨基酚325mg以及羥考酮5mg，經換算，氨酚羥考酮片每日最大量不宜超過6片。數據顯示，成人單次服用對乙酰氨基酚劑量超過7.5g便可以導致急性肝壞死，超過15g約80%患者可發生嚴重肝損害事件甚至危及生命[3]。與此同時，有研究表明，服用常規劑量的氨酚羥考酮產生藥物依賴性的概率極低，常規合理臨床使用導致濫用的風險極小[4]，但大劑量服用、不合理使用時產生依賴性或成癮性的概率較高。故合理制定氨酚羥考酮的每日使用數量是避免藥品不良反應及藥物濫用的關鍵因素。

3.3 適應癥分析

藥師審核處方時加強了適應癥的適宜性評價，使藥品遴選更加合理。依據藥品說明書，氨酚羥考酮可用于各種原因引起的中、重度疼痛，急、慢性疼痛。羥考酮與對乙酰氨基酚聯合作用于患者體內的不同受體靶點，發揮協同鎮痛效果，起效快、作用強，很好地改善降低患者的疼痛級別，在骨關節病、骨折術后止痛、腰椎間盤突出、癌痛等方面廣泛使用[5]。同時，有大量文獻報道其在帶狀皰疹、緊張性頭痛、創傷、急性運動性損傷中的應用[6-9]。然而，根據藥物特性，對于同時存在某些其他疾病的患者則應謹慎使用，如對于患有急性哮喘、慢性阻塞性肺病等呼吸損傷的患者在使用羥考酮時應高度關注，此類患者存在導致呼吸抑制、甚至呼吸暫停的風險。同時，某些部位的疼痛也應謹慎使用，如不明原因的腹痛，因氨酚羥考酮止痛效果強，有可能掩蓋病因。加之羥考酮可減少腸道蠕動，故禁用于麻痹性腸梗阻的患者。羥考酮可引起總膽管括約肌痙攣，急性胰腺炎患者應謹慎使用。羥考酮可引起輸尿管痙攣，嚴重者導致排尿困難，故輸尿管結石等泌尿系結石患者一般不推薦用氨酚羥考酮鎮痛[5]。參照疼痛分級，氨酚羥考酮用于中、重度疼痛，輕度疼痛的患者也不建議使用此藥，使用不當會導致藥品不良反應的發生率提高，甚至增加藥物濫用的風險。

綜上所述，通過干預前后的比較來看，藥師的干預對氨酚羥考酮的合理使用起到很大的推動作用，尤其在用藥適應癥的選擇、用法用量的把握上，體現了藥師在增進臨床精準用藥中的作用。藥師通過藥學干預，加強了與醫生、患者間的溝通，很大程度上促進了合理用藥知識的普及，同時也增強了藥師群體的自信，得到了社會的廣泛認可。