輕度妊高癥產婦分娩鎮痛中小劑量舒芬太尼復合羅哌卡因的應用與藥理分析

葉 君，周結賢，梁俏麗

(珠海市婦幼保健院麻醉科，廣東 珠海 519000)

1 舒芬太尼的藥理分析

舒芬太尼與芬太尼相比，舒芬太尼的親脂性約兩倍，對患者應用后，藥效作用明顯，非常容易通過患者血腦屏障；分布容積較芬太尼小，但本身較芬太尼相比親和力相對更強，所以，使用后產生的鎮痛強度大，且持續時間長，約為芬太尼的兩倍[1-3]。本品屬于一種芬太尼衍生物，相關研究表明，血漿a1-酸性糖蛋白與血漿分布分數成反比例存在。其本身的清除率較高，鎮痛時能夠有效清除脂肪組織和肌肉。因此，分娩者在使用舒芬太尼后，與其他阻斷藥物相比，其起效時間更快。從藥物動力學方面分析，從相關研究結果中可以了解到，舒芬太尼在應用過程中，對患者循環系統也比較小，對心肌耗氧量有減少作用，對循環壓力也有降低的作用[4]。本品屬于一種受體激動劑，對u受體的選擇性較高，不會影響顱腦組織和腦組織的代謝情況，用藥的安全性較高。分析原因是：藥物起效后，通過降低B-內啡肽及ADH水平，對傳入神經的傳輸進行抑制，產生抑制應激反應的效果。

2 羅哌卡因的藥理分析

羅哌卡因是臨床比較多用的一種局部麻醉藥，屬于第一個純左旋體長效酰胺類藥物，相對消旋體其毒性較低，作用時間更長。研究發現，本品的血漿濃度、劑量、用藥途徑、注射部位有密切的關系，以正相關關系存在。給藥過程中，隨著用藥劑量的增加，其曲線的下降面積擴大，血漿濃度上升，屬性符合線性藥代學[5]。藥物代謝方面：本品主要通過患者肝臟清除，少量可經腎臟和腸道清除。低濃度給藥，起效的同時，可在一定程度上阻滯并分離患者的感覺及運動狀況。藥理作用表現在：對鈉離子流入神經纖維細胞產生阻斷作用，從而發揮鎮痛和麻醉的效果。臨床上將布比卡因和羅哌卡因進行對比，其解離常數pKa均為8.2，但是二者相比，在血漿蛋白結合率和脂溶性方面，羅哌卡因都比較低，因此，應用時，羅哌卡因對患者運動神經膜和血腦屏障的穿透能力及蓄積較差[6]。羅哌卡因使用后，患者最大耐受量較大，這一優勢，相比其他藥物而言，患者更易接受，且本品在麻醉消除方面的時間較短。另外，羅哌卡因在應用過程中會對患者心臟產生阻滯作用，是由于隔斷鈉離子通道產生阻滯作用，但這一表現并不影響藥物的鎮痛效果，其藥物本身需要在高濃度的血藥濃度下，才能充分表現其分子結構，這樣才能產生阻滯的效果，足以體現該藥物的安全性。將其應用于輕度妊高癥產婦的分娩鎮痛中，藥物本身對產婦心臟毒性較低，在不影響宮縮的前提下，產生很好的鎮痛作用，從而降低分娩的疼痛感。

3 舒芬太尼復合羅哌卡因的作用機制

目前，臨床聯合應用麻醉藥物，其主要目的是提升麻醉效果。而分娩鎮痛中，一般使用局部麻醉藥物聯合阿片受體類鎮痛藥物，通過麻醉誘導、維持，降低生產疼痛。舒芬太尼能夠促進鉀離子通道的開放。而從細胞電生理學方面分析，本品能夠對腺苷酸環化酶進行抑制，有效對細胞膜的鈣離子通進行關閉，直接切斷鈣離子的內流，最終發揮阻斷高頻率神經性刺激，顯著提升分娩鎮痛的效果，同時可以避免一系列不良反應發生，保證用藥的安全性。將舒芬太尼與羅哌卡因這兩種藥物，雖然藥物的作用機制不同，但是聯合應用，能夠發揮兩種藥物的最大效應，不受其他藥物干擾的前提下，對于分娩者而言，其鎮痛效果比較理想，兩種藥物的協同作用更加明顯。

4 小劑量舒芬太尼復合羅哌卡因的應用

對輕度妊高癥分娩產婦進行鎮痛時，選擇的方案是：小劑量舒芬太尼+羅哌卡因，具體用法：取0.2ug/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因+0.9氯化鈉注射液進行鎮痛。兩組舒芬太尼的生產企業：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字號：H2004256；羅哌卡因的生產企業：揚子江藥業集團南京海陵藥業有限公司，批準文號：國藥準字號：H20113446。此外，均取兩組產婦左側臥位，宮口裂開2～3cm時，實施硬膜外穿刺并鎮痛。再由頭部硬膜外接入導管，產婦平臥位接PCA鎮痛泵，采用VAS進行評分，評分超過3分，進行硬膜外持續給藥，以降低分娩疼痛。結果發現，兩種藥物聯合應用，其鎮痛起效時間為(2.39±0.12)min、鎮痛維持時間為(120.34±0.09)min。分析原因是：鎮痛時，選擇小劑量舒芬太尼+羅哌卡因，在硬膜外分娩鎮痛中，能夠產生良好的鎮痛效應，用藥安全性高，不會影響產程。舒芬太尼的低濃度給藥，其藥物本身的半衰期較短，可有效降低麻醉藥物對母嬰產生的不良影響。有研究發現，臨床上多數的阿片受體能夠與P物質(傳遞痛覺的主要物質之一)共存。總之，小劑量舒芬太尼與羅哌卡因可相互作用，還能夠縮短羅哌卡因的起效時間，與此同時，確保血流動力學更加穩定，并進一步增強了舒芬太尼的鎮痛效果。

5 輕度妊高癥產婦分娩鎮痛中小劑量舒芬太尼復合羅哌卡因風險因素分析

臨床將小劑量舒芬太尼+羅哌卡因應用于輕度妊高癥產婦分娩鎮痛中，鎮痛效果比較理想，具有起效快速，鎮痛持續時間長等優點。但部分產婦可能出現鎮痛效果欠佳的現象，分析其風險原因是：胎方位異常、活躍期停滯，而這兩種風險的發生可能是由于進行鎮痛分娩后，產婦的盆底組織與正常人相比明顯不同、肛門括約肌松弛，降低了肛提肌的收縮力，容易出現胎頭俯屈不良，甚至造成產程停滯。有報道顯示：鎮痛藥物的應用與子宮收縮抑制有直接的關系[7-8]。所以，在鎮痛時，選擇應用小劑量舒芬太尼+羅哌卡因，務必要嚴密監護產婦的具體情況，一旦出現子宮收縮減弱等異常要及時處理，避免影響鎮痛效果，增加鎮痛風險，延長產程。

6 結論

當前，臨床上用于分娩鎮痛藥物是：羅哌卡因、舒芬太尼，這兩種藥物復合應用，不但能夠提高對分娩者的鎮痛效果，縮短鎮痛藥物的起效時間，而且二者的藥物機制發揮協同作用，以較小劑量的用藥，保證用藥的安全性，不會對產婦及其胎兒產生任何不良影響。