中西醫結合治療高血壓并心力衰竭研究進展

張嘉穎，何璐莎，鄔元曦

(浙江中醫藥大學第二臨床醫學院，浙江 杭州 310053)

高血壓是心力衰竭最強、最可控的風險因素之一，長期慢性高血壓驅動左心室心臟重塑，引起高血壓性心臟病，最終表現為心力衰竭[1]，嚴重威脅和損害人們的健康。目前治療高血壓并心力衰竭的有效手段仍為西藥治療，可有效調控血壓、改善患者心功能，但其使用具有局限性，存在耐受性強、副作用明顯等弊端[2]；中醫認為高血壓引起心力衰竭根本為心陽氣虛，而致血脈瘀阻及水運化失常，治療應標本兼治[3]。近年來，中西醫結合治療高血壓并心力衰竭的機制研究已經取得了一些成果，現將相關文獻綜述如下。

1 機制研究

1.1 改善血液流變學

長期高血壓會引起血液流變學的改變，具體表現為：血細胞比容、血漿纖維蛋白原、血漿和全血粘度、紅細胞聚集性增加，以及紅細胞變形性受損，導致宏觀和微循環水平的血液動力學受損。Guedes AF等[4]研究發現，高血壓患者紅細胞與纖維蛋白原結合增強，促進紅細胞過度聚集，引起全血流量的改變；Hitsumoto T[5]研究發現在高血壓患者中，全血通過時間(WBPT)與高敏心肌肌鈣蛋白(hs-cTnT)相關，提示血液流變學損害導致心肌損傷。因此通過采取合適的方案改善血液流變學指標，可作為高血壓并心力衰竭患者的治療方向。鄭才等[6]選取高血壓合并早期心衰患者，研究芪參益氣丸和美托洛爾的聯合應用對其血液流變學的影響研究表明，與單用美托洛爾組相比，觀察組使低切、中切、高切全血黏度降低更顯著，中西醫結合用藥可加快血液流變學恢復至正常水平。李秀華等[7]選取92例高血壓慢性心衰患者，對照組給予酒石酸美托洛爾，觀察組在此基礎上加服中藥湯劑，結果顯示觀察組降低紅細胞聚集指數、血漿黏度、全血黏度更有效。

1.2 抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)

機體可通過調控腎素-血管緊張素-醛固酮系統，影響血壓穩定、細胞外液容量穩態和心血管重塑。RASS的慢性激活促進心血管系統心臟、血管的變化，因此RASS已成為高血壓到心力衰竭等多種心血管慢性疾病的重要治療靶點。①RASS主要通過AngⅡ發揮作用，其與AT1R結合引起血管收縮與醛固酮分泌，導致鈉水潴留，最終表現為動脈血壓的增加。AngⅡ也可以與AT2R結合來介導血管舒張，但AT2R僅在健康人心血管系統中呈低水平表達[8]；②AngⅡ還可刺激成纖維細胞肥大和膠原沉積，進一步引起心肌纖維化，導致慢性心力衰竭；③AngⅡ能刺激心肌產生醛固酮。醛固酮可刺激膠原合成，也可增加心臟中ACE水平，導致AngⅡ增加[9]。因此降低血清AngⅡ水平，可以達到降低血壓、改善心力衰竭的效果。郭莘等[10]研究發現與貝那普利組治療老年高血壓伴心衰患者相比，芪藶強心膠囊聯合貝那普利治療組AngⅡ降低更明顯，提示兩者聯合抑制RASS系統過度激活可作為治療新選擇。

應用ACEI、ARB治療高血壓患者，存在醛固酮逃逸發生現象，不利于血壓的降低及心功能的改善[11]。左曉莉等[12]選取經ACEI/ARB治療后發生醛固酮逃逸的高血壓心衰患者，觀察組給予螺內酯和血府逐瘀膠囊聯合治療，結果發現，與對照組單用螺內酯相比，觀察組血清醛固酮水平降低更明顯，提示血府逐瘀膠囊聯合螺內酯對改善難治性高血壓心力衰竭患者醛固酮逃逸現象有較好的效果。

1.3 抗氧化應激

研究表明，氧化應激存在于心力衰竭的所有階段，涉及如下：①ROS通過改變興奮-收縮偶聯的核心蛋白，直接損害心肌細胞的電生理和收縮機制；②ROS改變肌漿網Ca2+-ATP酶的活性，并降低肌絲鈣敏感性；③ROS通過影響參與能量代謝的蛋白質的功能來誘導能量缺乏；④ROS具有促纖維化功能，可以誘導心臟成纖維細胞增殖和基質金屬蛋白酶而導致細胞外重塑[13]。MDA是膜脂過氧化最重要的產物之一，殷國田等[14]選取高血壓并心衰患者94例，治療組給予常規抗心衰治療，并在此基礎上加用芪藶強心膠囊及輔酶Q10，結果顯示，與對照組相比，治療組MDA水平下降更明顯，兩者聯用可以發揮抗氧化作用，減少活性氧的釋放。

1.4 調控炎癥和免疫系統

炎癥在高血壓、心力衰竭進展過程中起著重要作用。炎癥因子直接作用引起心肌細胞、成纖維細胞肥大和纖維化；通過β-腎上腺素能受體影響細胞內鈣轉運和信號轉導損害心肌收縮功能，誘導細胞凋亡；刺激與心肌重塑相關的基因[15]。hs-CRP的活躍反映了全身活躍炎癥，已被證明是心血管事件的有力預測指標。周平等[16]選取高血壓伴心力衰竭患者64例，對照組給予厄貝沙坦治療，觀察組在此基礎上加服益氣泄肺養血方，結果表明聯合用藥降低血清hs-CRP效果更顯著，提示益氣泄肺養血方聯合厄貝沙坦能改善高血壓心衰患者炎癥反應。李耀民等[17]研究發現麝香保心丸聯合氯沙坦治療高血壓并心力衰竭患者，hs-CRP較卡托普利組明顯降低，表明麝香保心丸和氯沙坦聯合治療高血壓心衰患者時能減低氧化應激反應。

PTX3為急性期反應蛋白，其升高程度與心力衰竭的嚴重程度顯著相關，可作為預測心力衰竭患者炎癥狀態的生物標志物。向家培等[18]選取高血壓左心衰患者，對照組給予常規西醫治療，觀察組在對照組基礎上加用丹參注射液，研究表明觀察組PTX3水平降低更加顯著，表明丹參注射液聯合西醫能抑制高血壓左心衰患者炎癥反應。

研究表明，CD4+/CD8+的比例失調可導致心力衰竭患者的免疫功能紊亂[19]。楊婷等[20]在治療高血壓慢性心力衰竭患者時發現，與對照組使用曲美他嗪相比，觀察組應用芪藶強心膠囊聯合曲美他嗪治療，可明顯升高CD4+細胞分數、CD4+/CD8+比例，降低CD8+細胞分數，說明兩者合用可有效調節T淋巴細胞亞群；同時，觀察組炎癥因子hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6降低更明顯，提示兩者聯合使用還能改善高血壓慢性心衰患者的炎癥反應。

1.5 抑制內皮素(endothelin，ET)分泌

ET-1可通過ETA受體介導血管收縮、血管平滑肌增殖和心肌肥大。此外，ET-1還具有增強RAS和SNS的活性并誘導產生其他神經激素因子的潛力。血漿ET-1水平的升高，可作為心力衰竭的預測指標[21]。宋昆鵬等[22]選取高血壓伴心力衰竭患者，對照組給予貝那普利治療，觀察組給予大株紅景天注射液聯合貝那普利治療，結果表明，觀察組ET-1、血栓素2水平降低更顯著，與此同時升高6-keto-PGF1α、NO效果更佳，提示大株紅景天注射液聯合貝那普利能較好地改善血管內皮細胞功能。朱舜明等[23]研究表明，與常規西醫治療高血壓心力衰竭相比，在此基礎上使用生脈注射液聯合靶劑量比索洛爾治療，血清ET、VEGF降低更明顯，NO水平升高更顯著。

1.6 改善代謝

高血壓往往伴有肥胖、糖尿病等疾病，這類人發生心血管事件的概率更高。高血壓合并胰島素抵抗可以激活神經內分泌系統，促進心力衰竭的發生及發展。徐邦杰等[24]研究表明常規西醫治療的基礎上加用活血潛陽祛痰方，可明顯降低高血壓前心衰患者的空腹胰島素、胰島素抵抗指數，改善患者的胰島素抵抗，減緩心力衰竭的發展。

2 總結及展望

長期有效降壓能改善心力衰竭，其他因素如血流動力學、腎素-血管緊張素-醛固酮系統、氧化應激在心力衰竭發展中的作用不可忽視。中西醫結合治療高血壓并心力衰竭療效顯著，值得臨床推廣應用。

結合目前中西醫結合治療高血壓并心力衰竭的研究情況，盡管已經對機理有了一定的研究，但仍存在一些有待提高的地方：①目前所有的研究多為臨床研究，以后可進一步開展藥理及動物實驗研究，利用現代醫學技術進一步研究其作用靶點，明確作用機制；②臨床研究多局限于小范圍試驗，可通過增加納入研究對象的數目或可借助meta分析論證其有效性；③療效評價標準不統一，研究結果缺乏客觀性、真實性；④高血壓并心力衰竭的分型較少，大多數仍為辨病選用相應中醫治療，辨證治療者較少。

總之，由于中藥作用的多靶點性，給中西醫結合治療高血壓并心力衰竭的機制研究帶來了一定的難度，目前仍沒有學者從信號轉導通路來探討中西醫結合的作用靶點，這有望成為未來的一個研究方向。