綜合護理干預在兒童重癥腺病毒肺炎中的療效及對炎性因子的影響

駱媚芬 李娟 丁燕霞

廈門大學附屬婦女兒童醫院 廈門市婦幼保健院 361001

腺病毒(ADV)是兒童急性呼吸道感染的重要病原之一，致病原因在于此階段ADV的特異性結合抗體缺乏。重癥腺病毒肺炎(SAP)具有起病急驟、癥狀多變、進展迅速、易于流行等特點，臨床常見于3歲以下嬰幼兒，病變主要累及呼吸系統，易出現肺外多系統并發癥，病死率高達10%，存活者中尚有14%～60%遺留有不同程度的后遺癥，目前尚無推薦的特異性治療方法，給社會、家庭帶來了較為嚴重的精神、經濟負擔〔1-2〕。近年來SAP的診斷和治療已取得了較大進展，然而尚有諸多問題有待進一步得到解決，積極有效的綜合護理對促進SAP患兒的康復以及預后具有臨床重要意義〔3〕。本文應用綜合護理干預方式對SAP患兒的臨床療效、臨床癥狀改善時間、小兒危重病例評分(PCIS)、免疫球蛋白以及白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子進行評價，以提高SAP患兒生存質量，促進預后恢復，為臨床治療SAP患兒提供更為積極有效的綜合護理干預方式。

1 資料與方法

1.1一般資料

入選對象為2018年1月至2019年6月于該院住院治療的SAP患兒96例，采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各48例。觀察組48例SAP患兒中男28例，女20例；年齡2個月～5歲，平均(2.65±0.43)歲；發病時間20 h～7 d，平均(2.65±0.19)d。對照組48例SAP患兒中男32例，女16例；年齡9個月～4歲，平均(2.57±0.68)歲；發病時間15 h～6 d，平均(2.74±0.15)d。所有SAP患兒四季均有發病，冬春季發病共66例，夏秋季發病共30例。對96例SAP患兒臨床表現進行統計顯示，96例SAP患兒均有發熱、咳嗽、咳痰；其中可見肺部濕啰音85例，喘鳴音48例，心動過速62例，呼吸困難58例，腹瀉34例，精神萎靡50例，發紺55例，呼吸暫停3例。96例SAP患兒中并發胸腔積液者14例，并發急性呼吸窘迫綜合征者20例，并發呼吸衰竭者4例，并發心肌炎者33例，并發肝功能損害者10例。

1.2疾病診斷標準 ①SAP需符合重癥肺炎診斷標準，同時結合呼吸道分泌物腺病毒病原學檢查陽性，二者均符合方可診斷為SAP。②所有患兒于入院當天或次日采集呼吸道分泌物標本，行呼吸道感染常見的7種病毒免疫熒光染色檢測，與此同時行支原體/衣原體等病原學檢測以及痰液細菌培養，選取腺病毒抗原陽性患兒進行納入。③重癥肺炎診斷標準參照《兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》〔4〕：胸壁吸氣性凹陷，間歇性呼吸暫停，呼吸頻率明顯增快(排除發熱、哭吵等因素影響后要求年長兒RR>50次/min或嬰兒RR>70次/min)，鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，出現拒食或脫水體征，多肺葉或≥2/3的肺葉受累，伴胸腔積液，經皮血氧飽和度≤92%，心動過速，毛細血管再充盈時間≥2 s，精神萎靡，出現肺外并發癥者，即可診斷為重癥肺炎。

1.3研究方法

96例SAP患兒均予適當氧療、保持氣道通暢、保護臟器功能、抑制過度炎癥反應等治療方案。嚴格把控廣譜抗生素、糖皮質激素、丙種球蛋白、支氣管鏡檢查、機械通氣、體外膜肺、血液凈化應用指征和時機。對照組給予常規護理，包括入院宣教、治療護理和出院指導等。觀察組在對照組基礎上予綜合護理干預方式，具體方法如下〔6-7〕。

1.3.1飲食管理 完善飲食護理，加強患兒營養，每日攝入熱量能夠滿足患兒基礎代謝需要，以高蛋白、高維生素的流質、半流質飲食為主。進食完成后指導患兒漱口以保持口腔清潔。臥床患兒勿立即予扣背、吸痰、翻身等刺激性操作,以免導致誤吸。囑患兒多飲水，保證每日飲水量達到80～100 ml/kg。

1.3.2消毒隔離 嚴格執行隔離措施和院感防控措施，避免交叉感染。隔離病房設有明確標識，房間內物品每日用含氯消毒液進行擦拭，護理人員在進行各項操作嚴格執行標準預防/接觸隔離和飛沫傳播隔離措施，落實手衛生。

1.3.3加強基礎護理 由于SAP可合并呼吸衰竭、胃腸功能障礙、中毒性腦病或腦炎、膿毒癥等并發癥，護理人員必須密切動態觀察病情變化，落實護理評估制度，對出現并發癥的SAP患兒加強監護措施，監測各重要臟器功能變化，如肺部通氣氧合變化、意識狀況、肝腎、胃腸功能和循環狀態，注意出入量平衡。若合并急性腎損傷者應當及時行持續血液凈化，合并急性肝衰竭或噬血細胞綜合征時可行血漿臵換治療。

1.3.4呼吸道管理 保持患兒呼吸道通暢，及時清理患兒呼吸道分泌物。對于并發氣胸或縱隔、皮下氣腫病情嚴重時應當及時引流減壓。由于SAP易并發嚴重的肺內并發癥，因此要求護理人員應熟練掌握無創機械通氣、高流量鼻導管通氣、有創呼吸機通氣、高頻振蕩通氣等呼吸支持技術護理要點。該院采用電子支氣管鏡肺泡灌洗術輔助治療SAP，術前禁食水6 h，沖洗鼻腔分泌物，術后禁食水2 h，術后當天禁止拍背，術后密切監測患兒的生命體征。

1.3.5心理護理 與患兒及其家長進行有效溝通，根據患兒心理特征，盡量減少患兒的陌生感和恐懼感，使用兒童化的語言和表情幫助患兒樹立信心使其積極接受治療，使患兒治療依從性提高，將心理護理與治療進行有機結合。

1.3.6延續性健康教育 向患兒家長講解SAP的治療方法、護理要點及預后，提高患兒家長對病情的認知。為避免疾病復發影響預后，應告誡患兒家長控制誘發因素，避免著涼，注意氣候變化，感冒多發季節避免人群密集場所。應結合患兒個體差異選擇適宜的戶外運動方式加強鍛煉以增強的抗病能力。

1.4療效判定標準

療效判定標準參照田曉紅〔5〕進行判定。

1.5觀察指標

對所有SAP患兒的臨床主要癥狀進行評價，所有SAP患兒均行X線胸片檢查，同時統計SAP患兒的臨床治療總有效率，臨床總有效率=(治愈例數+有效例數)/總例數×100%。患兒住院24 h內采集患兒血液，檢測血常規、出凝血時間、肝腎功、血氣分析、相關病原學等指標，并監測體溫、心率、血壓、呼吸，觀察患兒的瞳孔對光反射、神志狀態、應激性潰瘍或胃腸道出血，綜合上述指標進行PCIS評分。

1.6統計學方法

2 結果

2.1兩組患兒臨床總有效率比較

觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒臨床總有效率比較〔n(%)〕

2.2兩組患兒臨床癥狀改善時間比較

觀察組的咳嗽、咳痰消失時間，肺部濕啰音消失時間，體溫恢復時間均較對照組顯著縮短(P<0.05)，提示綜合護理干預可縮短兒童SAP的臨床癥狀改善時間。見表2。

表2 兩組患兒臨床癥狀改善時間比較

2.3兩組患兒PCIS評分比較

干預前96例患兒的PCIS平均評分為(75.68±4.21)，所有患兒PCIS評分均≤80分，屬危重病例；兩組干預后PCIS評分均較治療前顯著升高(P<0.05)，且觀察組的PCIS評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒PCIS評分比較(分，

2.4兩組患兒免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的比較

觀察組干預前IgA、IgG、IgM與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組干預后IgA、IgG、IgM均較治療前顯著升高(P<0.05)，且觀察組IgA、IgG、IgM水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒免疫球蛋白IgA、IgG、IgM比較

2.5兩組患兒炎性因子IL-6、TNF-α比較

觀察組干預前IL-6、TNF-α與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組干預后IL-6、TNF-α均較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組IL-6、TNF-α水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒炎性因子IL-6、TNF-α比較

3 討論

腺病毒肺炎多發于嬰幼兒，由于嬰幼兒在此時期免疫系統尚未完全發育成熟，為腺病毒感染好發階段，且易并發重癥肺炎，具有病死率高、并發癥多、各系統受累等特點，目前缺乏特異性治療方法〔9〕。由于SAP病情復雜，加之患兒年齡較小，配合性尚差，加上患兒突發情況較多，因此對護理工作質量提出了嚴格要求，有效的護理措施對于SAP的治療以及預后具有重要作用。

本研究結果顯示，綜合護理干預較常規護理干預能夠顯著提升SAP患兒臨床療效，且對于PCIS評分、臨床癥狀改善時間、IgA、IgG、IgM、IL-6、TNF-α改善作用顯著優于對照組，提示綜合護理干預兒童SAP可有效縮短臨床癥狀改善時間，提高患兒生存質量，調節免疫功能，抑制炎性反應，對促進SAP患兒的治療效果具有顯著臨床價值。

綜合護理干預模式能夠圍繞患兒展開多方面綜合護理干預，做到飲食護理、用藥護理、心理護理、呼吸道護理、環境護理及健康指導等多角度、多方位、多層次的護理〔10-12〕。健康的飲食指導可以保證患兒的營養攝入，提高患兒預后康復；有效的心理護理干預，可促進患者的治療配合度以及治療依從性；實施呼吸道護理，可有效保持患兒呼吸道暢通，促進患兒臨床癥狀改善；實施延續性健康教育，目的在于提升患兒家長對SAP病情變化的認知以及對SAP的治療方法、護理要點及預后知識的掌握度，以達到避免SAP患兒疾病復發的目的。

PCIS評分采用生理學評分法，臨床操作簡便、有效，是國內應用最廣泛，最有效的兒科危重評分法，可準確判斷患兒病情輕重，預測患兒死亡危險，評估患兒生存質量。IL-6能夠誘導T細胞分化以加強其他炎性因子釋放，促進炎癥發生。TNF-α能夠趨化激活中性粒細胞以促進黏附分子表達，誘導細胞凋亡〔13〕。研究表明，TNF-α和IL-6可能作為預測SAP診斷及預后的指標〔14〕。

綜上所述，對于SAP患兒實施綜合護理干預，患者臨床癥狀明顯緩解，生存質量顯著提高，可調節免疫功能、抑制炎性反應，對提高本病的治愈率，降低死亡率，防止并發癥具有積極的促進作用，可規范SAP治療的護理行為，臨床護理效果顯著。

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