維持性血液透析患者應用多學科合作運動療法的效果

鄭燕 張陽 李瑞

河南省人民醫院(鄭州大學人民醫院)腎內科，鄭州 450003

近些年，隨著生活環境及方式的較大改變，我們國家終末期腎病患者的數量趨向于持續上漲〔1〕。此疾病的醫治實效性最強的一種方式就是腎臟替代治療維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是現如今的替代療法中最關鍵的一種〔2〕。在公眾健康理念以及醫學模式的持續變化之下，治療不僅局限在對患者生存期限的延長方面，而應同時促使其生活質量得到有效的提升。所以，當前透析目標及方向是提升透析患者的長期生存率并使其生活質量得到改善，讓生活質量具有更高可靠性的評價療效指標。在多種因素的共同作用之下，大多數慢性腎衰竭患者體內都有微炎癥狀態。患者進行長時間的透析治療使得炎性反應的發展更加嚴重，腎衰竭進展的速度更快，出現并發癥的概率更高。故而，就長期MHD的患者而言，最關鍵的就是達到盡可能康復、生活質量有所提升和及早重新融入社會。有研究指出，運動療法不但能夠使患者的生活能力得到一定的提升，而且還能夠使其生活質量得到有效的提高，譬如精神狀態、身體功能等，同時還可以使TNF-α、IL-6水平等有所下降，炎癥得以減輕，微炎癥狀態有所好轉，疾病的發展得以減慢〔3〕。在我們國家，運動療法開展比較少，就具體原因來說，獲悉是因為相關醫護工作者對此方法的認識比較有限，而且是以透析間期的運動干預為主，極少提及透析過程當中的運動，而此類運動通常是在MHD患者透析治期間的前2 h內開展的。本研究旨在探討MHD患者應用多學科合作運動療法的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2018年7月至2019年2月入住河南省人民醫院(鄭州大學人民醫院)的MHD持性血液透析患者200例，以隨機數字表法將其分成對照組和觀察組，各100例。納入標準：①年齡18～65歲；②可以獨立行走，下肢肌力不低于3級；③開展規律性的血液透析時間不少于3個月；④認知無問題，可以與人進行正常的語言互動；⑤患者知曉且自愿加入此次研究，且在知情同意書上簽寫姓名。排除標準：①精神病史者，②合并心衰等重度并發癥者，③重度骨關節疾病者，④存在中樞和周圍神經系統疾病者。剔除標準：無法完成研究全程者。本研究已上報醫院倫理委員會并獲得準許。

1.2 方法

對照組患者透析期間未開展任何的運動干預；觀察組則基于多學科研究小組的聯手協作〔4〕，在透析治療期間的前2 h里借助智能運動車開展個性化漸進式運動干預，連續12 w〔5〕。

1.2.1設立多學科小組 小組共18位成員，其中護士長1位，主要是完成聯絡、協調、培訓組員等工作；護理研究生3位，主要是完成搜集資料、落實運動干預等工作；專科護士8位，主要是完成患者運動干預的實際落實等工作，實時監測其運動的全過程，協助醫生進行觀察，并對不良事件進行合理的處理，使安全性得到確保；血液凈化中心醫生4位，主要是協助康復醫師完成對方案的設立、運動療法醫囑的開出，患者狀況的實時監督；康復醫師2位，主要是完成對患者運動處方的設立及調整。

1.2.2干預方法 本研究所配的心電監護儀、智能運動車均為8臺。干預前就運動有關知識以及智能運動車的運用方法等對組員展開培訓，且展開相應的考核；專科護士完成對透析期間運動記錄單的制定，結合患者透析排班表對每天的透析期運動規劃進行設立。以Cochrane 的系統評價〔6〕、改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO)的臨床實踐指南〔6〕等為參照，根據患者的現實狀況，做好對此次干預的個性化運動處方的設立。

1.2.2.1合理挑選透析中運動類型 本研究中對智能運動車進行了運用，提供了3種運動模式，即阻力、主動、被動。運動前對患者的心率、血壓等進行測量。讓患者保持平臥位，在床尾處固定好智能運動車。開始血液透析后，先開展被動熱身運動，即做一些被動訓練進行熱身，以5 min為宜；再進行抗阻或者主動運動，以20 min為宜，把阻力負荷逐漸加大，與此同時，腳踏車運動始終未停；最后進行放松，逐漸減小阻力、速度，借助運動車的最小功耗使下肢得以放松，以5 min為宜。開展運動訓練必須以循序漸進為基本原則，并且按照每個患者的實際狀況進行調整。

1.2.2.2設立運動強度 將運動速度、阻力分別設為0～20 RPM、0～12 NM，從兩個方面評估運動強度。①Borg主觀勞累記分法，以患者主觀感覺勞累狀況為準，分值為6分、12～14分、20分依次代表毫不費力、強度適中、極度疲乏〔7〕。②心率，能夠將循環系統在運動以及安靜狀態之時的功能情況展現出來，既不會造成創傷，又易于測量，在評價運動強度時具有較強的實用價值。有氧運動的時候心率應到達靶心率，成年人的計算方法：靶心率=(220-年齡)×(60%～80%)。但MHD患者的體力較弱，相應的計算如下：靶心率=(220-年齡)×(50%～70%)〔8〕。根據患者的健康狀況、性別、年齡、體力活動能力等對患者的運動強度進行設置，應注重針對性和漸進性。

1.2.2.3設置運動時間、運動周期、運動頻率 透析中，運動既能夠使治療時間得到高效的運用，又能夠使患者的安全得到確保，同時還能夠使其運動依從性得到切實的提升。透析中運動在透析治療過程中的前2 h具有安全性〔9〕。透析治療第3小時后開展出現容量性低血壓的概率較高，會對透析治療的實際成效產生影響。所以，此次研究的透析中運動為3次/w，在血液透析過程中的前2 h開展，運動總時間為30 min，干預不間斷12 w。

1.2.2.4透析中運動注意事項 干預前就有關知識對醫護工作者、患者設立統一標準，用統一指導語讓患者完成調查問卷的填寫。心電監護儀對患者整個運動過程中的生命體征改變狀況進行監測，患者自己感覺稍許出汗及疲勞，且沒有出現氣喘、心悸等，則代表運動強度適中，一旦有胸痛等出現應馬上將運動停止。每周按照患者的現實狀況對具體的運動方案做出改變。

1.3 觀察指標

在干預前、干預12 w后，通過對MHD患者抽血來對其微炎癥狀態進行監測，借助簡明健康調查量表對其生活質量做評估。

1.3.1微炎癥狀態(micro inflammatory state) 干預前及干預12 w后，分別對患者的TNF-α、IL-6、hs-CRP進行監測。各個炎癥介質的指標所用的試劑盒都出自同一個廠家。

1.3.2簡明健康調查量表(The MOS36 item Short Form Health Survey，SF-36) 干預前及干預12 w后，對患者的生活質量進行評估。此量表中涵蓋精神健康、情感職能、社會功能、活力、總體健康、軀體疼痛、生理職能、生理功能共8個維度，即MH、RE、SF、VT、GH、BP、RP、PF，問題總數為36個。其中，前4個維度、后4個維度分別可歸類為精神健康總評、生理健康總評，各維度評分為 0～100 分，所獲分值愈低則代表生活質量愈差。此表在MHD患者生活質量的測量和評估中十分實用，其信度系數是0.90〔10〕。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

本研究共選取維持性血液透析患者200例，最終退出26例，觀察組、對照組分別有16例、10例。其中，因半個月中發生2次透析前血壓高而放棄的、在干預后1個月內因接受腎移植術而放棄的、因干預后8 w轉院的、因上臂血管不佳使得內瘺針穿刺在下肢難以運動的分別有4例、4例、6例、4例。兩組患者透析期間未發生因運動而致的心悸、胸痛等。兩組的基本資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者干預前及干預12 w后SF-36評分狀況比較

干預前，兩組SF-36 量表所有維度得分差異無統計學意義(P>0.05)。干預12 w后，除BP外，兩組其他維度得分觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者干預前SF-36評分狀況比較

表3 兩組患者干預12 w后SF-36評分狀況比較

2.3 兩組患者干預前后TNF-α、IL-6、CRP水平比較

干預前兩組TNF-α、IL-6、CRP值比較差異無統計學意義；干預12 w后與對照組比較，觀察組的IL-6、CRP值都相對較低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后TNF-α、IL-6、CRP水平比較

3 討論

患者局部或者全身未見顯著的急性臨床感染征象，然而有持續低水平的炎癥存在則可被視為微炎癥狀態〔4〕，表現為細胞炎性因子譬如IL-6、TNF-α等以及CRP 等輕度持續加大，造成患者各種并發癥的低強度、慢性進展的非顯性炎癥狀態。慢性腎衰竭患者在多個因素的綜合影響之下，基本上體內都會出現微炎癥狀態，這種微炎癥狀態參與并加速在患者疾病狀況的發展、并發癥的產生中，而長時間的透析治療則會使患者炎性反應的發展更加嚴重。故而，在終末期腎病患者體內表現出的微炎癥狀態的程度已被視為可信的指標。作為一種關鍵的炎癥因子，TNF-α和受體相結合之后能夠激活很多信號傳導通道，從而讓慢性腎病患者微炎癥反應級聯，參與炎癥的產生及發展〔5〕，所以，TNF-α的提高提示存在微炎癥狀態。作為炎癥細胞因子的IL-6源于多種細胞，在炎癥反應中也有所參與。其既是炎癥細胞分化的關鍵調節因子，又能夠使黏附分子及其他炎性因子的表達有所增強，從而使炎癥反應變得更加嚴重。所以，其可被視為一種標記物，對MHD患者微炎癥狀態進行診斷。目前，普遍認為CRP是一種炎癥標記物，是肝臟在炎癥刺激的時候形成的多種細胞因子一同影響之下產生的急性時相蛋白，在全身或者局部炎癥反應中都有其參與。其是一個敏感指標，也是一個炎癥指標物，可將微炎癥狀態展現出來，能夠對慢性腎病患者心血管危險進行預測〔11〕，同時其還是一個頗具價值的指標，在血液透析患者炎癥診斷中具有不可輕視的價值。本研究結果顯示，在進行12 w透析過程中運動后，患者的IL-6及hs-CRP都有所減小，而且幅度較大，同時有效地改善了患者的微炎癥狀態，這和張紅〔12〕的結論大致無異。運動能夠加快患者全身組織血流量的速度，通過擠壓運動以及血液循環速度的加快，組織細胞里各溶質的轉運加速，加大進入血液循環量，向體外排出諸多的代謝產物，透析時溶質的清除量加大，透析成效提升，使患者的氧化應激終產物增多，抗氧化應激能力增強，微炎癥狀態減弱。

血液透析是終末期腎病患者生命得以維持的有效手段，而且具有長期性，對其平日生活造成諸多的影響，致使其生理職能受限，難以正常的工作和生活，而且極易脫離社會，社會功能及身份也與以往大不相同。若想生活質量和生理功能得到確保，就必須開展適時的規律的運動。有學者開展相關研究后指出，透析期間運動不但可以使患者的透析效果得到提升，而且具有較強的安全性，在使其生活質量得以提升的同時還可以降低出現并發癥發生率〔13〕。還有研究表明，由運動而獲得的益處頗多，可以使與健康有關的生活質量、運動功能都得到真正的提升〔14〕。由此次研究結果不難發現，觀察組患者的MH、SF、VT、RP、PF等方面的改善效果均優于對照組。鍛煉最先使運動功能好轉，所以VT、PF的評分都會提高，而心理問題的化解也能夠使SF的評分上升。

多學科合作小組具體指的是由多個學科專業工作者組成的康復團隊，借助對各學科專業人員的有機結合，對慢性疾病患者開展全方位的康復護理。在學科的持續發展和亞專業化速度的加快之下，國外醫療護理的一個關鍵關注點就是多學科交叉融合模式，而且運用的范圍已經比較廣闊〔15〕，借助各學科的通力協作，將康復干預提供給患者，而且還要對相應的科學性及規范性進行確保，促使患者及早康復，生活質量得到提升。本研究的整個期間，專科醫護及康復醫師等聯手協作，共同完成對各位患者最優運動規劃的探討及設立，所有患者都未出現不良反應。不但增強了團隊協作精神，又使患者的運動依從性得到有效的提升，這對其養成較佳的康復運動習慣十分有幫助。

綜上所述，對MHD患者應用多學科合作運動療法的效果十分顯著，不但可以使其微炎癥狀態得到改善，而且還可以使其生活質量得到切實的提升。盡管此方法的效果得到證實，然而因為尚無兼具科學性、易行性、最優性的運動處方，所以還需繼續探究及鉆研。

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