護士為主導的認知運動訓練對肺癌患者癌因性疲乏及癌癥復發恐懼的影響

巴秀敏 葛瑩 許艷輝 韓今華

吉林大學第二醫院放療科，長春 130041

近年來，隨著免疫治療、分子靶向治療等新興治療方案的增多，肺癌的整體生存率有所提升，但肺癌患者的癌因性疲乏及癌癥復發恐懼心理仍處于較高水平，嚴重影響患者的生命質量〔1〕。癌因性疲乏(CRF)是惡性腫瘤患者受癌癥本身、手術、化療、放療等經歷所引發的持續性、主觀乏力，活動缺乏耐力，且無法通過休息得到有效緩解的無法忍受的不良反應，其發病率為70%～90%〔2〕。調查表明，癌癥患者33%～96%存在對癌癥復發或惡化的害怕心理，其中87%的患者伴有重度恐懼心理，癌癥復發恐懼心理(FCR)已然成為肺癌患者康復后的心理負擔的主要來源〔3〕。研究證實，以護士為主導的認知和運動訓練可有效改善中晚期肝癌、卵巢癌患者的CRF水平〔4-5〕，但現階段仍缺乏用于肺癌CRF及FCR水平相關的干預研究。本研究旨在探討以護士為主導的認知運動訓練對肺癌患者CRF及癌癥復發恐懼的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年7月在吉林大學第二醫院就診的肺癌患者128例。本研究經醫學倫理委員會審議并通過，患者均已簽署知情同意書。納入標準：①擬行擇期肺癌根治術治療，②認知功能正常且依從性好，③年齡18～65歲。排除標準：①卡氏(KPS)評分<60分，預期生存期<6個月；②術后病理診斷不符合非小細胞肺癌診斷標準；③TNM分期≥Ⅳ期；④行全肺切除術或肺移植治療的患者；⑤肺癌復發患者；⑥存在肢體殘疾或偏癱者；⑦伴發急性感染等存在血流動力學不穩定者；⑧出現化療或免疫治療過敏者。采用隨機數字表法將患者分為對照組及觀察組，各64例。對照組男39例、女25例；平均年齡(56.42±5.31)歲；體質量指數(22.16±3.72)kg/m2；文化程度：小學14例，中學35例，大學以上15例；腺癌35例，鱗癌29例；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期17例，Ⅲ期33例。觀察組男40例，女24例；平均年齡(57.41±5.28)歲；體質量指數(22.31±3.71)kg/m2；文化程度：小學13例，中學37例，大學以上14例；腺癌37例，鱗癌27例；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期17例，Ⅲ期33例。兩組患者性別、年齡、文化程度、TNM分期差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者實施常規腫瘤科認知運動干預。主要包括：①健康宣教：護理人員向患者及家屬進行肺癌知識、化療注意事項、手術及化療并發癥等知識宣教，發放健康宣教手冊，講解不同時期的飲食注意事項，改進患者及家屬對疾病的認知程度。②心理護理：護理人員積極主動的與患者進行交流，確定患者內心情緒變化，解答患者對疾病的疑惑，緩解不良情緒。③肺康復訓練：疾病緩解期護理人員組織患者學習縮唇-腹式呼吸、呼吸操訓練、進行有氧運動，如慢跑、上下樓梯、太極拳等，運動時間30 min，運動強度以低、中等強度為主，運動頻次3～5次/w，持續3個月。觀察組患者在常規訓練的基礎上進行以護士為主導的認知運動訓練，主要包括：①成立護士主導的認知運動訓練指導小組：抽調1名康復指導師、1名心理治療師、8名責任護士組成認知運動訓練指導小組。其中康復指導師負責制定運動訓練活動，對運動干預活動進行監督與指導；心理治療師負責制定認知訓練干預方案，對認知訓練過程進行督導及監督。由康復指導師及心理治療師共同保證不同干預者間實施干預的一致性及可靠性。責任護士為直接參與認知運動訓練的主導人員，訓練場所選擇我院的安靜、便利的健康宣教會議室。②計劃與行動：將患者隨機分為8個小組，每位責任護士負責1個小組，每組8例患者，每次訓練時間控制在60～80 min。明確患者住院治療情況及作息時間，由責任護士結合患者意愿時間分批次開展認知運動訓練，主要于周一至周五選擇一天進行，于午餐后(13∶00～15∶00)、晚餐后(18∶00～20∶00)各進行1次，以院內干預及電話隨訪相結合方式進行干預。干預策略由暖心運動、主題活動、暖身運動及認知作業4部分組成。干預內容見表1。③觀察與反思：責任護士在訓練過程中對患者各個環節的參與程度及對訓練活動的反應進行記錄，康復指導師及心理治療師負責對患者參與活動時的問題進行反思及整理，充分利用患者檔案，熟悉患者性格及病情特點，必要時適時進行個體化訓練指導，可采用視頻及互動游戲訓練方式，增強患者的接受程度，幫助患者體驗參與活動時的自我感受，護理人員引導患者暴露自我及潛藏的不良情緒，增強患者的自我情緒識別能力，當患者自我感受表達過于負面時，護理人員引導患者將恐懼情緒下降至可控范圍，指導患者將自身注意力轉移至呼吸過程，提示患者感知呼吸過程中胸、腹部的規律的起伏運動，逐漸過渡至安寧、舒適、溫暖的放松狀態，減輕焦慮、恐懼情緒。訓練結束后，鼓勵患者完成訓練作業，可與家屬溝通提醒患者，發揮訓練作業的自我支持作用。見表1。

表1 以護士為主導的認知運動訓練內容

1.3 評價標準

①CRF：術前7 d、出院后6個月應用 Piper 疲乏修訂量表〔6〕對患者CRF程度進行評價。量表共涉及情感、認知、行為、軀體4個方面維度，22個條目，每個條目以0～10表示，疲乏程度越重評分越高，各個維度總分與相應條目和的比值為量表總分，分值0～10分，總分與癌因性疲乏程度成正比。②癌癥復發恐懼：術前7 d、出院后6個月應用恐懼疾病進展簡化量表(FoP-Q-SF)〔7〕對患者疾病復發及進展恐懼水平進行評估。量表共12個條目，應用Likert 5級評分法(1～5分)，總分12～60分，患者恐懼感越強評分越高，總量表Cronbach's α =0.883。③疾病應對方式：術前7 d、出院后6個月的采用醫學應對調查問卷(MCMQ)〔8〕對患者進行調查，涉及屈服、回避、面對3個維度，共20個條目，應用Likert 4級評分法(1～4分)，維度因子評分越多，表示患者更傾向于該種疾病應對方式。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者RPFS量表評分比較

出院后6個月，兩組患者RPFS量表各維度及總分均較術前7 d有所下降(P<0.05)；出院后6個月，觀察組患者RPFS量表各維度及總分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者RPFS量表評分比較

2.2 兩組患者FoP-Q量表評分比較

出院后6個月，兩組患者FoP-Q-SF量表評分較術前7 d有所下降(P<0.05)；觀察組患者FoP-Q-SF量表評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者FoP-Q-SF量表評分比較(分，

2.3 兩組患者MCMQ量表評分比較

出院后6個月，兩組患者面對因子評分較術前7 d有所升高，回避及屈服因子評分均較術前7 d有所下降(P<0.05)；觀察組患者面對因子評分高于對照組，回避及屈服因子評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者MCMQ量表評分比較

3 討論

3.1 以護士為主導的認知運動訓練對肺癌患者癌因性疲乏的改善作用

本研究結果證實，觀察組患者治療后6個月的RPFS量表總評分明顯低于對照組，表示經過護士為主導的認知運動訓練課能夠有效減輕肺癌患者CRF水平。由于CRF多數情況下無法通過藥物或手術治療加以緩解，而CRF的產生與肺癌病灶細胞分泌的細胞因子抑制素所造成的代謝功能失調及放化療后體力下降有關〔9〕。CRF的主觀癥狀主要以虛弱、耐力差、注意力下降為主〔10-12〕，與活動、勞累無關，肺癌所致CRF無法通過睡眠或休息改善，是現階段亟待緩解且常被忽視的臨床癥狀〔13〕。

本研究將肺呼吸運動、放松訓練、疲乏日記、瑜伽、八段錦等與患者所屬疾病治療時期特點相結合，并引入自我認知訓練，有效地降低了患者疾病心理應激水平，所以CRF水平下降更快。研究認為，有氧運動能夠有效抑制肺癌化療患者的CRF水平〔14〕，肺癌患者存在不同程度的認知功能下降，運動可以改善患者的認知功能〔15〕。同時，適當的情緒表達可促進個體正確看待壓力、疾病感受及疲乏癥狀〔16〕。且適度的壓力刺激能夠促進認知加工合理化，繼而改變個體負性情緒體驗、生理反應及疾病所致不適感〔17〕。研究認為，認知功能、負性情緒、疾病不適感與CRF水平存在正相關〔18〕。因此，肺癌患者通過以護士為主導的認知運動訓練可以提升患者認知功能、降低負性情緒、疾病不適感，有效實現對CRF的抑制效用，改善患者生存質量。

3.2 以護士為主導的認知運動訓練對肺癌患者復發恐懼的抑制作用

本研究結果證實，觀察組干預后6個月的FoP-Q-SF量表評分明顯低于對照組，癌癥復發恐懼感更低。研究認為，支持希望干預能夠有效減輕負性情緒，降低復發恐懼〔19〕。癌癥復發恐懼主要源于疾病認知水平下降，不良情緒宣泄不出，長期壓抑自我感受等原因〔20〕。在肺癌患者生存期有所延長的同時，臨床癥狀并未產生質性改變，患者不良心理隨著病程延長而逐漸增多〔21〕。抗腫瘤藥物局限于緩解臨床癥狀，難以全面抑制腫瘤復發，患者對疾病復發的恐懼及精神壓力逐漸升高〔22〕。研究認為，增強社會及家庭支持，能夠對患者抵抗疾病信心加以改善〔23〕。但隨著疾病病程延長，患者對復發恐懼感隨之增加，單純以社會及家庭支持，難以有效削弱患者不良情緒，促進積極應對疾病〔24〕。本研究以護士有主導將改善患者情感宣泄及表達作為干預重點，對患者治療的不同時期進行不良情緒宣泄，刺激積極情緒管理，護理人員及時對肺癌患者的自我壓抑狀態進行干預，改善患者自身疾病應對能力，通過多環節、分步驟自我認知及運動管理有效降低癌癥復發恐懼及疾病應對能力。因此，護士為主導的認知運動訓練可抑制患者FCR水平，患者的疾病應對能力增強。

綜上所述，護士為主導的認知運動訓練對肺癌患者的癌因性疲乏、癌癥復發恐懼心理具有抑制作用，改善患者的疾病應對能力，具有一定的護理借鑒價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突