穴位敷貼聯合穴位按摩預防神經外科患者便秘的效果

龔琳 姚建媛

常州市武進中醫醫院神經外科 213161

便秘是人體消化系統的常見癥狀，亦是神經外科患者常見的并發癥之一〔1〕。神經外科患者因病情危急，患者多需長期臥床，缺乏運動加之藥物、飲食、環境、心理等變化易導致胃腸道水分不足、腸蠕動減弱，誘發便秘的發生。據相關文獻報道，顱腦損傷住院患者中有至少75.00%者發生便秘，我國腦卒中住院患者中便秘發病率為40.00%～65.38%〔2〕。臨床研究認為，便秘不但可引起腹脹、腹痛等不適，而且過度用力排便可增高顱內壓，加重原發病，嚴重時可危及患者的生命〔3〕。因此，神經外科患者保持大便通暢對疾病的康復至關重要。近年來，中醫藥防治便秘在臨床上積累了豐富的經驗，尤其是中醫外治法因其效、簡、便、廉等獨特的優勢而成為當下各醫家研究的重點〔4〕。根據該科在臨床上應用穴位敷貼聯合穴位按摩中醫手段治療便秘所取得的經驗，結合國內外其他研究結果，已初步證實了這兩種中醫外治法在便秘的治療中有效果顯著、使用安全、操作簡便等優勢〔5〕，但在其預防便秘發生的效果方面目前尚未見報道。本課題重點觀察二者協同干預對神經外科住院患者便秘的預防效果，旨在為神經外科患者臨床便秘的預防提供更有效的新干預手段與理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2018年8月常州市武進中醫醫院神經外科接受住院治療的患者104例為研究對象，患者均簽署之情同意書。診斷標準：①所有患者的西醫診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》〔6〕中有關腦卒中、顱腦損傷的診斷標準，結合CT或MRI檢查等影像學檢查等確診；②便秘診斷參照功能性便秘的羅馬Ⅲ標準〔7〕。納入標準：①年齡60～80歲；②符合上述相關診斷標準的腦血管疾病或顱腦損傷的患者；③無明確的原發胃腸道器質性疾病；④入院前排便正常，無便秘史；⑤無嚴重心肝肺腎功能不全；⑥生命體征平穩，配合進行各項檢查；⑦意識清楚，可正常交流；⑧患者自愿受試，家屬簽署知情同意書；⑨本研究經醫學倫理委員會批準。排除標準：①皮膚存在過敏、燒灼感、刺癢、皮膚破潰等不適合進行穴位貼敷按摩者；②無法按規定方法治療，無法判斷療效或資料不全者；③有習慣性便秘史者，或大便稀溏或者泄瀉者；④有精神疾患者或者嚴重認知功能障礙者；⑤對治療貼過敏者。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組各52例。對照組男29例，女23例；年齡55～85歲，平均(66.65±8.58)歲；腦卒中者10例，顱腦損傷者42例。觀察組男32例，女20例；年齡55～85歲，平均(66.65±8.39)歲；腦卒中者9例，顱腦損傷者43例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

對照組采用常規護理措施預防便秘：養成有規律的排便習慣，鼓勵患者多飲水，做好預防便秘的飲食指導，適當活動等；心理疏導、指導或協助適當活動如腹部順時針按摩、提供適宜排便環境等常規護理措施進行干預。

觀察組在常規護理措施的基礎上，加用穴位敷貼聯合穴位按摩干預手段進行預防：(1)對項目組成員進行統一培訓：由該院護理操作培訓小組中醫操作小組承擔理論和操作技能相結合的短期培訓，利用多媒體講座、操作示范等多種方式在該院多媒體教室及護理實踐操作室進行穴位敷貼和穴位按摩的操作培訓。同樣內容重復培訓2次，確保人人到課，并進行最終考核(具體考核標準見附表)，避免技術因素干擾。(2)穴位敷貼聯合穴位按摩措施：①穴位按摩：按摩前做好相關健康宣教，說明目的、意義及方法，征得患者及家屬的同意。囑排空膀胱，勿過飽。具體方法：患者取半臥位，責任護士站在患者右側，溫暖雙手，囑患者腹部自然放松。施治者翹拇指，其余四指做握拳狀，先按摩足三里穴，以拇指在穴位上進行上下、左右旋轉，力度由輕到重，以患者穴位處有明顯的酸、麻、熱、漲及可耐受為度，先點右側的穴位，再點左側的穴位。同法依次按摩天樞、中脘穴，每穴按摩3 min。再以右手疊放于左手上，十指略抬起，力量主要集中在手掌大小魚際肌處，以關元穴為中心，使腹部下陷1 cm左右，進行順時針按摩50次，同法逆時針按摩50次。總的按摩時間控制在20～25 min，1次/d，7 d為一療程。操作前護士先修剪指甲，以防損傷患者皮膚；操作時用力均勻、柔和、持久，禁用暴力。施治過程中，密切觀察患者的面色、神志，詢問患者感受，若有不適，及時中斷操作；操作完畢，立即測量患者血壓、心率，若有明顯變化，及時匯報、及時處理。②穴位敷貼：采用穴位敷貼治療貼〔云南普洱金利灣生物科技有限公司生產，注冊號滇食藥監械(準)字2014第2260001號〕，取穴中脘、天樞、關元及配穴合谷，治療前以75%酒精消毒局部，將治療貼持續貼敷于穴位上，每日更換1次，7 d為一療程。凡局部穴區有感染或破損者不宜敷貼；如貼敷后出現過敏反應者，應查清原因，如系藥物所致，應停用此類藥物；對膠布過敏者慎用。1次/d，7 d為一療程。

1.3 觀察指標

①責任護士對患者入院第1天起即實施預防干預措施(下午入院者次日實施)，持續7 d，每天觀察并記錄排便情況，包括大便的性狀、量，比較兩組患者便秘的發生情況。正常：排便規律、性狀、量正常；輕度：偶爾出現腹脹，排便不暢；中度：腹部輕度不適，便質偶見干硬；重度：腹部不適，便質干結，排便不暢，便血、黑便、便意少。②干預前后采用《便秘癥狀及療效評估問卷》〔8〕主要對排便頻度，糞便性狀，排便困難程度，排便時間，下墜、不盡、脹感，腹脹等共6個方面的問題依據不同程度分別計0～3分，得分越高、便秘癥狀越重。③干預前后采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)〔9〕評價焦慮、抑郁情況，均包括20個項目，每個項目給予1～4分評估，總分100分，評分≥50分則有焦慮、抑郁癥狀，評分越高，則焦慮、抑郁越嚴重。④干預后第7天，評估患者對入院后護理干預工作的滿意度。采用自設量表，由被調查者自行填寫，主要對干預工作包括的“服務態度、基礎護理工作、護理知識告知、病房管理、對患者關愛、工作能力、技術操作”等7項內容，共10個問題，給予0～3分評價，滿意：至少27分；基本滿意：24～26分；一般：1～23分；不滿：少于20分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者便秘發生率比較

觀察組、對照組患者的便秘發生率分別為13.50%(7/52)、28.85%(15/52)，觀察組防治便秘效果更好，便秘發生率顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者便秘發生率比較(n)

2.2 兩組患者入院干預后排便情況比較

入院干預后，觀察組患者的排便情況優于對照組，首次排便時間、排便時間間隔、每次排便時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者入院干預后排便情況比較

2.3 兩組患者入院干預后便秘癥狀評分比較

與干預前比較，兩組患者干預后的排便頻度、糞便性狀、排便困難程度、排便時間、下墜、不盡、脹感、腹脹等便秘癥狀評分明顯下降，差異有統計學意義(P<0.01)；組間比較，以觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者入院干預后便秘癥狀評分比較

2.4 兩組患者干預前后焦慮SAS、抑郁SDS評分比較

與干預前比較，兩組患者干預后的焦慮SAS、抑郁SDS評分明顯下降，差異均有統計學意義(均P<0.01)；組間比較，以觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后焦慮SAS、抑郁SDS評分比較

2.5 兩組患者滿意度比較

與對照組80.77%的滿意度相比，觀察組的滿意度高達96.15%，明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者滿意度比較(n)

3 討論

便秘是一種腸道功能性疾病，其發病機制尚不明確。近年來臨床研究發現，作為一種并發癥，神經外科臨床住院患者中便秘的發生率有明顯升高的趨勢〔10〕。考慮高發的原因可能在于，一是神經外科患者大多突然起病，患者多焦慮、抑郁，致植物神經功能紊亂，進而引起胃腸蠕動減慢，影響排便〔11〕；二是神經外科的患者急性期大多需要絕對臥床，長期不能自主活動，致使胃腸蠕動減慢、功能減退；再者，患者通常需要禁食水，同時術后腦水腫、切口疼痛等原因常導致食欲減退，患者進食及飲水量均有不同程度的減少，加之患者飲食過于精細，缺乏膳食纖維的攝入，胃腸道亦因缺乏足夠量的食物刺激，蠕動降低，引起便秘；最后，臨床治療上多應用大量的脫水藥物和利尿劑以減輕顱內壓增高及腦水腫癥狀，致使機體處于脫水狀態，腸道內水分亦減少，腸腔干燥，大便干結，引起便秘〔12〕；而考慮到人體頭部靜脈壁薄而無瓣膜，特別是板障靜脈及硬腦膜竇，故而當患者大便干結用力排便時，可致腹壓增高，增高的腹壓直接傳至顱內血管，使顱內壓增高，引起顱內薄弱的血管再次破裂出血，甚至形成腦疝而危急患者生命。不僅如此，中樞神經的急性損傷往往會導致植物神經功能紊亂，致使胃腸蠕動失常，腸內容物滯留，腸源性毒素大量吸收，從而加劇腦循環障礙〔13〕。便秘還可引起腹痛、腹脹，甚至煩躁不安和焦慮〔14〕，同時，患者用力排便又可使心跳加速、腹壓增高、血壓及顱內壓均升高，易使病情加重，進一步影響原發病的治療和康復。而臨床上診治關注的重點一直集中在降低病死率和促進軀體功能恢復等方面，而忽略了便秘的危害〔15〕。因此，積極采取有效措施保持大便通暢、避免用力排便是神經外科護理干預工作的關鍵靶點。西醫臨床上多給予一般的飲食調整，如多食粗纖維食物、多飲水，腹部按摩等預防性干預方法，效果不甚理想〔16〕。患者常因病情重篤、年老體弱、頭痛頭暈、惡心嘔吐、血壓增高等原因而出現遵醫行為差、措施不能到位等問題，且西醫對便秘常規使用緩瀉劑或灌腸等藥物通便，亦存在眾多不良的反應，因其可干擾腸道的正常活動，出現用藥時排便，停藥后復結，從而形成惡性循環，導致慢性便秘的發生〔17〕。相比而言，中醫藥對便秘的治療有著西醫無可比擬的獨特優勢，特別是穴位敷貼聯合穴位按摩作為中醫外治法中的重要手段，具有操作簡便、刺激小，對便秘療效好的特點，在便秘的防治方面具有可觀的潛力。

中醫學認為，便秘屬于“大便難”、“腸結”、“氣秘”、“脾約”等范疇，神經外科患者入院時多處于頭部內傷急性期，患者自身往往因痰瘀互結、壅滯中焦而化熱腑實,出現大便秘結、苔黃厚膩等癥〔18〕，急當通腑瀉下。另外，患者因突然意外發病，擔心預后，憂愁思慮，情志不舒，致肝氣郁結，氣機不暢，腑氣不通，濁氣不降，致糟粕內停，不得下行，甚至橫逆犯脾而致肝郁脾虛，腸失濡潤，發為便秘。可見，便秘的發生以大腸傳導失常、腑氣不通為基本病變，雖病位在大腸，卻與脾、肝、肺等臟腑功能密切相關，發病機制有虛有實，實者主因氣機升降失調、逆亂或火熾灼津腸燥致使腑氣不通而引發便秘；虛者因氣虛無力或者傷津耗液致腸道傳導無力而發生便秘〔19〕。穴位按摩為中醫外治法之一，能夠疏通人體經絡，調節陰陽平衡，扶正祛邪，調整臟腑功能。本文取穴按摩足三里可補肝腎、調氣血、祛風豁痰、除瘀通絡；天樞為大腸之募穴按摩之主疏調腸腑、理氣行滯；中脘為胃之募，腑之會，善治一切腑病，按摩之重在補先后天之氣，強生化之源，鼓舞氣機，發揮補中氣、理中焦、疏通經絡、化痰消滯之功；關元為足三陰經與任脈交會穴，按摩刺激之功可補充真元；諸穴配伍按摩，共奏補中氣、理中焦、通腑氣、消痰滯之功，通過滲透力，將“氣”和“力”沿經絡滲到體內，達到刺激神經反射，調整消化道功能的目的。現代研究表明，穴位按摩能有效地促進胃腸道的血液循環，促進腸道的正常蠕動，提高腸道的代謝水平，增強腸道的抗應激能力，有助于腸道排除毒素，達到治療便秘的目的〔20〕。穴位貼敷亦是中醫外治法之一，本文穴位貼敷治療所用產品由治療膏、醫用膠布及保護膜構成，通過生物波效應和經絡穴位效應而生效。該產品能發射出8～14 μm的生物波，它作用于人體時，通過吸收、透射、反射、滲透等過程，激發機體細胞活性，有效改善人體微循環，提高組織供氧，改善新陳代謝，加速人體所需要的生物酶的合成，增強免疫力。另外，將其穴位敷貼于中脘、天樞、關元、合谷等穴，共奏健脾升清、通腑降濁、祛除余邪之功，通過經絡循行速達病所，使脾胃運化調暢，大腸傳導正常。

本文研究結果說明，較單純常規干預而言，穴位敷貼聯合穴位按摩可有效預防神經外科住院患者便秘的發生，改善排便質量，緩解患者焦慮、抑郁的負性情緒，提高患者滿意度。分析原因可能是二者外治減少了藥物內服對胃腸道的刺激，且操作方法簡單，患者及家屬都能操作，應用成本低廉，無痛苦，患者易于接受，依從性增加，隨著排便情況的好轉，患者心理狀態改善，負性情緒自然消退，患者滿意度更高。綜上所述，本研究的創新之處在于首次將穴位敷貼療法與穴位按摩聯合應用于神經外科患者的便秘預防中，著眼于預防性護理而非被動治療，符合中醫治未病的觀點,效果顯著，具有使用安全、操作簡便等優勢,具有良好的防治便秘效果，利于提高患者滿意度，提高護理服務質量。

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