食管癌患者術后發生血栓并發癥的危險因素及其護理預防措施

安莉

煙臺市煙臺山醫院普外科 264000

作為常見的消化道腫瘤之一，食管癌在早期首選手術治療。食管癌手術是一項創傷較大的手術，受腫瘤切除、食管重建等因素的影響，此類患者的圍術期并發癥發生率較其他疾病高，其中下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)的發生與手術有密切關聯，數據顯示，術后DVT的發生率在45%～70%〔1-2〕。而食管癌患者術后臥床時間較長、血液流速較慢，此外，血管內皮細胞因手術損傷，在手術應激反應下血液易處于高凝狀態，以上因素均可使食管癌術后患者出現DVT〔3〕。為了降低食管癌術后并發癥的發生率、鞏固治療效果、提高醫療質量，針對并發癥發生的危險因素提出有效的預防干預措施具有舉足輕重的意義。本研究以150例食管癌術后患者為研究對象，分析術后血栓并發癥發生的危險因素，并提出有針對性的預防護理措施，旨在為今后臨床實踐、研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年1月至2019年1月于煙臺市煙臺山醫院行食管癌根治術的符合納入標準、排除標準的患者150例為研究對象，其中男114例，女36例。血栓組診斷標準：參照中華醫學會發布的深靜脈血栓的診療標準〔4〕，結合靜脈血流圖、多普勒超聲檢查結果，患者靜脈增粗，靜脈腔內存在低實質性回聲，DSA數字減影血管造影顯像靜脈充盈缺損，深靜脈呈阻塞狀態。納入標準：①參照診斷標準確診者；②符合手術指征；③手術均采用全麻形式；④經手術病理檢查證實者，獲TNM分期。排除標準：①病例資料不完整者，②術前已有相關血栓疾病者，③長期使用對凝血功能有影響的藥物者。參照美國抗癌聯合協會(AJCC)中食管癌的診斷分期標準：Ⅰ期27例，Ⅱa期47例，Ⅱb期36例，Ⅲ期40例，其中前三者均行手術治療，Ⅲ期先行化學藥物治療，在原發病灶、轉移淋巴結達到縮小目標值后并且符合手術指征時即可采取手術治療，術后仍需予以化療。

1.2 調查方法

根據患者是否出現并發癥分為血栓組29例和非血栓組121例，指派1名專業的統計分析人員，根據研究組擬定的符合研究要求的調查問卷進行信息采集。收集整理的內容主要有：年齡、性別、AJCC食管癌分期、預防血栓措施、既往病史、手術方式、治療依從性、住院期間凝血相關指標和術后臥床時間。①凝血功能指標：主要觀察D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fbg)水平。②手術方式：包括開胸術、胸腔鏡。③治療依從性：借助研究組自擬的量表評估。④既往病史：涉及骨折、糖尿病、呼吸與心血管疾病、肝功能異常，其中糖尿病診斷參照美國糖尿病協會2014年發布的標準〔5〕。⑤預防血栓措施：運用肝素、低分子肝素等藥物預防治療；穿序貫加壓襪、彈力襪等為物理預防措施；早期床上主被動運動。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的基本資料比較

統計結果顯示，血栓組年齡段、臥床時間、手術方式、治療依從性、骨折、糖尿病、預防血栓措施、心血管疾病、肝功能異常的發生情況均與非血栓組存在明顯差異，同時血栓組的D-D、Fbg指標含量均明顯高于非血栓組，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較

2.2 多因素Logistic分析

以患者術后是否出現血栓并發癥作為因變量；自變量為年齡(≥60歲)、術后臥床時間(>48 h)、骨折、糖尿病、心血管疾病、胸腔鏡、治療依從性、D-D。借助Logistic回歸模型分析以上變量，結果顯示，保護因素為治療依從性、預防血栓措施，獨立危險因素主要是年齡、術后臥床時間、D-D，見表2。

表2 多因素Logistic分析

3 討論

3.1 血栓并發癥病因

以Virchow理論〔6〕為指導，結合食管癌手術特點，分析術后發生DVT主要與以下3方面相關。①血流緩慢：一般在全麻狀態下，患者靜脈血管擴張，血液流速減慢，同時麻醉中使用正壓通氣方式將會進一步延長靜脈回流速度〔7〕；患者術后多采取半臥位，在手術傷口影響下肢體活動少，肌肉長時間松弛，導致血液滯緩。②血管壁損傷：部分食管癌患者需聯合化學藥物治療，術后常用抗生素、高滲液體、抗癌藥等可在一定程度上導致收縮血管、損壞細胞，局部靜脈壁受化學炎癥反應影響，細胞內彈力板的正常結構與功能進一步受到被破壞，膠原纖維暴露，誘導凝血過程。③血液高凝狀態：有學者在研究中曾經提到，手術總時長超過4 h將會增加DVT的發生率〔8〕。一般情況下，手術時間長、術后臥床時間長、術后常規用止血藥、血纖維蛋白溶酶受抑制均可導致血液高凝狀態。

3.2 影響因素

研究結果表明，年齡、術后臥床時間、D-D為食管癌術后血栓并發癥的獨立危險因素，治療依從性優良、積極的預防血栓措施為保護因素。具體分析如下：①年齡：單因素分析結果顯示，年齡對食管癌術后出現血栓并發癥有影響，差異有統計學意義；Logistic多因素分析提示OR值為1.312，提示在其他因素不變的前提下，年齡>60歲的患者食管癌術后并發血栓并發癥的可能性是<60歲患者的1.312倍。數據顯示，在我國老齡化趨勢影響下，臨床腫瘤研究的一項重要問題為食管癌高齡患者的治療，此外，老年患者因食管癌而病死的發生率也呈逐漸上升趨勢。盡管臨床實踐與研究報道〔9〕，高年齡組患者的食管癌分化程度較高，腫瘤侵襲力弱、轉移遲。但是由于這個年齡段的患者普遍出現血管退行性病變，血液黏稠度較高，在手術創傷影響術后活動能力差，年齡越大者越容易出現血栓。②術后臥床時間與凝血功能異常：結果顯示，單因素分析中血栓組與非血栓組的術后臥床時間(>48 h)與D-D指標水平均存在明顯差異；Logistic回歸分析結果顯示，兩因素的OR值分別為1.672、1.890，表明在其他因素不變條件下，術后臥床時間與D-D水平過高均為食管癌術后DVT的危險因素。這可能是因為老年患者本就血液黏稠度高，術后過長的制動時間將會加重血液瘀滯狀況，促進靜脈血栓的形成。凝血系統在手術刺激下被激活，D-D水平升高，也有研究發現，血漿D-D水平的升高也與肝功能相關〔10〕。數據顯示，大多DVT患者的D-D都呈陽性結果，血漿該指標水平陰性基本可以排除DVT的可能〔11〕。③治療依從性：血栓組年齡>60歲患者占比大，老年人接受能力相對較差，對疾病的認知程度也不如年輕年齡段的患者，這可能導致他們不能更好地配合治療護理，在遵醫用藥、主被動活動下肢、早期下床活動等方面的依從性較差。④積極預防血栓：在單因素分析中，非血栓組患者采用2項及以上預防措施的占比達86%，血栓組僅在65%左右，兩組比較差異有統計學意義。本研究結果提示，根據患者病情采用物理預防、藥物預防、早期鍛煉等綜合措施對降低食管癌術后血栓并發癥具有重要意義。

3.3 護理預防措施

針對食管癌術后可能誘發血栓并發癥的危險因素，制定相應的預防措施，具體如下：①年齡方面：重點在于做好健康宣教，避免用過多專業術語，語言通俗易懂，以老年患者能夠接受的方式宣教食管癌疾病知識、術后常見并發癥、DVT發生率與年齡的關系、遵醫囑配合預防血栓措施的重要性、術后早期床上運動的重要性等。幫助老年患者糾正錯誤認知，在提高治療依從性的同時減少年齡問題對術后血栓并發癥發生率的影響。②術后臥床時間：根據患者的手術方式、身體狀況、病情等制定個性化的術后早期床上活動計劃，可借助多團隊多學科協作聯合家庭式護理等形式開展，要求訓練循序漸進，實際操作性強，以加強患者上下肢運動又不影響術后傷口為原則〔12-13〕。例如，術后患者還未完全清醒時可指導家屬按摩其下肢，酌情抬高患者下肢，膝蓋稍屈曲，從而促進靜脈回流。待麻醉清醒可告知患者動動腳趾、轉動腳踝、腳掌最大限度背伸與屈曲等小范圍活動，待患者體力稍恢復、病情穩定后可過渡到向上伸直抬腿運動、抬腿屈膝等運動盡可能降低術后臥床時間過長造成血液瘀滯給患者帶來的不良影響。術后2～3 d在家屬或護工陪同下下床活動。③加強治療依從性：加強健康教育，強化心理疏導，緩解患者的不良情緒，在幫助其正確認識自身疾病與疾病治療方式后，調動其配合治療、護理的積極性，強化患者遵醫囑按時、按量服藥，提高早期活動的主動性。④術后預防措施：定期檢測患者凝血功能指標，每班詢問患者下肢是否有腫脹、疼痛等不適感，觀察其下肢皮膚溫度、色澤、足背搏動等，每天測腿周徑。在運用藥物使機體纖溶-凝血機制的同時，臨床建議結合彈力襪、序貫加壓襪等物理方式，加快腘靜脈、股靜脈的血流速度，進一步增強纖維蛋白的溶解活性。但在抗血栓藥物治療同時醫護工作者應該注意患者凝血功能、有無出血傾向，防止因用藥過度引起的出血。

3.4 小結

下肢靜脈血栓是外科大手術后常見并發癥，若發現與治療不及時可導致肺栓塞，嚴重時威脅患者的生命安全，降低生活質量。本研究以150例食管癌術后患者為研究對象，通過Logistic多因素分析，發現年齡>60歲、術后臥床時間>48 h、D-D為術后發生血栓并發癥的獨立危險因素，根據危險因素為患者提供有針對性的健康宣教、運動指導、抗血栓措施等，降低血栓并發癥發生的可能性，促進患者術后康復。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突