超聲心動圖對來源不明的栓塞性卒中患者伴發隱性陣發性房顫的評估應用價值

曹 彥，李勝男，胡忠順，倪丹鳳，杜自慧

(安徽醫科大學附屬六安醫院·六安市人民醫院超聲醫學科，安徽 六安 237005)

卒中患病率呈逐年上升趨勢，隱性陣發性心房顫動(convert paroxysmal atrial fibrillation，CPAF)是來源不明的栓塞性卒中(embolic stroke of unknown sourse，ESUS)的主要原因。然而，這些患者僅于住院期間監測到陣發性心房顫動(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)的發生是困難的。最近的研究表明，經食道和經胸超聲心動圖(TEE/TTE)可能有助于確定ESUS患者的發病機理。本文通過深入分析ESUS患者臨床及超聲心動圖指標的變化，預測ESUS患者發生CPAF的危險因素，為其早期二級預防治療提供指導意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2019年1月至2020年1月收治的ESUS患者92例，納入標準：①達到ESUS標準[1]；②發病一周內行TEE及TTE檢查；③住院期間通過常規或24小時動心電圖態或床旁心電監護均未檢測到心房顫動(房顫)發作。排除標準：①風濕性心臟病；②先天性心臟病；③左室射血分數(LVEF)<50%。其中男59例，女33例，年齡(62.79±7.78)歲。根據隨訪期間是否監測到PAF的發生分為房顫組23例，男14例，女9例，年齡(65.43±7.23)歲；無房顫組69例，男45例，女24例，年齡(61.91±7.81)歲。

1.2 方法

1.2.1臨床數據采集 收集入組患者各類腦血管危險因素病史，包含：高血壓、高血脂、高血糖、終末期腎病、吸煙、飲酒，以及卒中和心臟病病史(缺血性或瓣膜性心臟病)，并進行臨床資料比較。

1.2.2超聲心動圖 采用GE Vivid E95，M5Sc-D經胸探頭，頻率1.7～3.3 MHz，6 Tc經食道探頭，頻率4～8 MHz。TTE受檢行左側臥位，連接三導聯心電圖，常規檢查心臟結構及功能。參照美國超聲心動圖學會指南在胸骨旁左室長軸切面測量：左房前后徑(LAAPD)、左室舒張末內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)。在四腔心切面測量左房上下徑(LAULD)。在心尖四腔心和二腔心切面分別測量左房面積(LAS)，取兩者三次測量的平均值。TEE受檢禁飲、禁食8小時，檢查前咽部行利多卡因凝膠局部麻醉，TEE探頭插入食管中段，0～180度連續掃查，仔細觀察左心耳及左房內有無超聲自發顯影(spontaneous echo contrast，SEC)及血栓形成，見圖1a。測量左心耳血流速度(LAAF)：當左心耳結構清晰顯示時，將PW取樣線置于近60度左心耳入口處中間位置獲取其血流頻譜，測量連續5個數值的平均值作為LAAF，見圖1b。同時，觀察是否卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)存在。在橫斷面和矢狀面觀察主動脈弓復雜粥樣斑塊：取主動脈壁最大內膜中層厚度>4.0 mm同時存在潰瘍斑或活動斑的患者[2]。

圖1 TEE左心耳聲圖像 a：左心耳血栓圖像(箭頭所示)；b：左心耳口血流速度頻譜聲圖像

1.3 隨訪入組患者出院后隨訪，每隔三個月或自覺心律異常時行常規心電圖或24小時動態心電圖檢查，明確有無PAF發作，隨訪時間6～12個月。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學分析軟件。計量資料以均數±標準差表示，行獨立樣本t檢驗；計數資料行χ2檢驗。通過ROC曲線預測CPAF發生的LAAPD及LAAF的診斷價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較在隨訪期間出現心房顫動23例(25%)。有和沒有PAF的患者之間的危險因素，缺血性或瓣膜性心臟病史和中風病史均無差異。兩組CHA2DS2-VASc評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 相關臨床資料比較

2.2 兩組超聲心動圖參數比較超聲心動圖在77例患者中觀察到異常結果(83.6%)。PAF患者的SEC發生頻率比無PAF的患者更高(P<0.01)。此外，PAF患者的LAAF明顯低于無PAF的患者(P<0.01)。兩組間LAAPD、LAULD及LAS比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組LVEDD及LVEF比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 經胸及經食道超聲心動圖參數比較

2.3 超聲心動圖對ESUS患者CPAF的預測價值

通過ROC曲線預測CPAF的LAAF和LAAPD最佳截斷點為49.5 cm/s、42 mm，曲線下面積及95%CI分別為0.780(0.677～0.917)、0.799(0.530～0.941)，見圖2。LAAPD≥42 mm、LAAF <49.5 cm/s和SEC三者聯合對預測ESUS患者CPAF的敏感性、特異性及準確性分別為17%、95%和98%，見表3。

圖2 超聲指標預測CPAF的ROC曲線圖 a：LAAF；b：LAAPD

表3 超聲心動圖指標預測CPAF特異性、敏感性及準確性分析

3 討論

ESUS占所有缺血性卒中的30%[3]，大約20%的缺血性卒中患者中發現了高風險的心臟栓塞源，例如房顫和左心室血栓[4]。心房顫動是常見的一種心律不齊，心房顫動與繼發栓塞性中風和短暫性腦缺血發作風險增加后的高死亡率和發病率相關。因此在管理ESUS的患者中要考慮的關鍵因素是血栓栓塞風險評估以及告知抗血栓建議。本組運用TEE聯合TTE分析ESUS患者心臟結構和功能改變，聯合多個參數提高ESUS患者CPAF預測的敏感性及準確性，這些因素可能有助于降低死亡率的臨床管理策略，對臨床完善血栓栓塞和死亡風險評估具有預后價值。

左心耳是由左心房形成的囊狀，手指狀結構，是90%以上非瓣膜性心房顫動相關性卒中患者潛在心臟栓塞來源[5]。左房儲層應變降低[6]，LAAF[7]及左房功能降低[8]可能與心房顫動的發生相關。He等[9]對接受心房顫動射頻消融術治療的患者進行研究發現心房顫動復發組較無復發組左房大小，左房體積指數，左心耳最大體積和最小體積明顯更高，而左心耳排空流速峰值及射血分數顯著下降。左房體積指數 + 左心耳射血分數 + 左心耳排空流速峰值聯合模型可以有效預測PAF復發。因此，我們首先假設TEE檢測到左房的異常發現可以預測ESUS患者中CPAF的存在。本研究中兩組患者年齡、性別及相關臨床病史均未見明顯差異，僅CHA2DS2-VASc評分差異有統計學意義，與之前的研究一致[10]。關于超聲心動圖檢查結果，之前的研究涉及在以下幾個方面，左房增大[11]，左心耳射血分數低[12]和LAAF下降[13]均已被證明是PAF的預測因子。本研究發現，ESUS患者中TTE檢測的左房增大和TEE檢測的LAAF降低呈負相關，且均與PAF相關，隨著左房增大，左心耳的血流速度降低，增加左心耳血栓形成風險，患有PAF的患者在無心房顫動的時期也可能發生血栓栓塞事件。本研究還表明，SEC的存在與PAF相關。然而，據以往的報道顯示左心房功能改變可導致SEC的形成。通過TTE單獨檢測LAAPD增大預測CPAF的特異性較低(70%)。但是，多參數(LAAPD≥42 mm、LAAF <49.5 cm /s和SEC)組合后的特異性為95%，大大提高了預測CPAF的特異性。Skaarup等[14]表明，可以結合使用多參數(左心耳射血分數<45%，最小左心房容積> 23 ml，年齡≥60歲)預測CPAF，其靈敏度為95%。對于患有ESUS的患者，栓塞源的檢測對于預防卒中復發至關重要。當強烈懷疑存在CPAF時，推薦選擇抗凝劑。增加TEE的檢查對預測CPAF特異性更高，有助于提早臨床干預。在本研究中，超聲心動圖檢測的單個參數其敏感性都不高。這一發現與以前的研究相符，靈敏度低的部分原因可能是因為PAF被漏診了。需要更好的設備和/或方法來敏感地檢測PAF。

TEE對確定ESUS患者的發病機制具有重要價值[15]。TEE可用于評估主動脈弓的斑塊形成和PFO的存在，前者可引起主動脈栓塞，后者可經右心房引起逆向性栓塞。最近的試驗[16，17]也表明，TEE的發現導致將近三分之一的ESUS患者接受了除抗血小板治療以外的其他臨床治療，PFO和患者的特征影響臨床決策。一項對包括16000例患者和32143例患者一年隨訪的隨機試驗的綜合薈萃分析中，發現PFO的存在和華法林的使用與復發性卒中發生率相關；而對于患有ESUS的患者，PFO封閉的獲益可能更大[18]。

心房顫動是導致中風和心力衰竭的主要原因，無癥狀(或亞臨床)心房顫動患者的全因死亡率增加[19]。然而，即使使用動態心電圖連續監測，住院期間發現PAF也很困難。傳統的超聲心動圖報告尚沒有系統的方法來提醒接診醫生注意心房顫動的風險，針對具有超聲心動圖風險特征的人群進行便攜式心電圖監測可能會提高心房顫動的檢出率。心房顫動的早期診斷可改善治療依從性并允許對“高風險”患者進行更密切的監測。對促進體育鍛煉并降低血壓，膽固醇和血糖水平，減輕體重，減輕心血管風險。

本研究存在一些局限性。首先，本研究是樣本量偏小的回顧性研究。其次，本研究樣本可能存在選擇偏差。由于TEE的侵入性，年齡很大及病情危重的ESUS患者被排除在外。第三，入院期間可能存在PAF，盡管在所有患者中均進行了心電圖監測或動態心電圖檢查。但是，我們目前不能完全排除PAF。最后，沒有嘗試系統地檢測PAF。總之，TEE聯合TTE有助于預測ESUS患者中CPAF風險增加的患者。