維持性血液透析患者血漿心肌酶學、氨基末端腦鈉肽前體和血肌酐水平變化與心功能衰竭的相關性分析

漆 星，林 勝，張文忠，楊君華，郭 琴，張瑤琳，王華國

(四川省資陽市第一人民醫院 a.檢驗科；b.腎病內科，四川 資陽 641300)

近些年隨著醫療政策的進步及人民生活水平的提高，有越來越多的血液透析患者可以及時得到救治。盡管血液透析技術在近幾十年內發展迅速，但其伴隨的并發癥仍是臨床救治工作中的難點[1]。心力衰竭(heart failure，HF)是維持性血液透析(MHD)患者主要并發癥之一，臨床顯示，MHD并發HF常病情發展迅速，易導致不良結局，是造成MHD患者死亡的重要原因之一[2]。因此，探尋一種有效的監測手段來幫助預測MHD患者并發HF的發生，已成為臨床醫師關注的焦點。肌酸激酶同工酶(CK-MB)是臨床常用的心肌酶檢測指標，被認為是心肌損傷的重要標志物[3]。氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的代謝可直接反映心室的壓力，其水平可能與心力衰竭嚴重程度密切相關[4]。近年來亦有學者認為血肌酐(SCr)與HF有一定關聯，可用于預測HF的發生[5]。目前，臨床尚未見血漿CK-MB、NT-proBNP、Scr用于預測MHD患者并發HF發生的報道。本研究探討上述指標與MHD患者心功能衰竭的關系，并分析其對MHD患者并發HF發生的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年7月至2020年7月在資陽市第一人民醫院行MHD治療的患者100例為MHD組，參考2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》[6]中HF診斷標準，將其分為MHD并發HF組33例和MHD未并發HF組67例。納入標準：①在本院血液透析中心接受長期、規律的MHD治療，透析齡>6個月，透析頻率為2～3次/周；②年齡18～80歲；③入組1個月內未接受激素、免疫抑制劑治療，未發生嚴重感染、大量出血等情況；④配合度高，自愿檢測相關指標。排除標準：①合并急性心肌缺血、先天心臟?。虎诎橄忍烀庖呷毕菪约膊?、血液體統疾??；③伴惡性腫瘤；④肝腎功能嚴重損害者；⑤入組前3個月內有心絞痛，1年內有急性心肌梗死者；⑥孕期、哺乳期女性；⑦伴精神疾病等其他無法配合本研究者。選取同期健康體檢者40例為健康對照組；40例非透析CKD患者為CKD對照組。MHD并發HF組男21例，女12例；年齡40～80歲[(60.52±9.73)歲]；透析齡35～147月[(91.42±28.27)月]；體質量指數(BMI)(21.53±1.38)kg/m2。MHD未并發HF組男45例，女22例；年齡42～79歲[(60.85±9.31)歲]；透析齡35～146月[(90.37±27.82)月]；BMI(21.37±1.36)kg/m2。健康對照組男24例，女16例；年齡42～76歲[(58.64±8.25)歲]；BMI(22.16±1.93)kg/m2。CKD對照組男23例，女17例；年齡42～75歲[(58.42±8.13)歲]；BMI(21.94±1.57)kg/m2。四組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。醫院倫理委員會通過此項目，患者知情并同意參與。

1.2 方法取患者肘靜脈血標本3 ml，健康對照組、CKD對照組于入院時采集血液標本，MHD組于透析治療結束后采集血液標本，3000 r/min離心15 min，采用羅氏411全自動化學發光儀檢測血漿NT-proBNP；采用邁克-003全自動生化分析儀檢測CK-MB、SCr。采用PHiLiPs-HD5、SieMens-1000彩色超聲診斷儀檢測患者心臟每搏量(SV)、左室射血分數(LVEF)等心功能指標，并根據Devereux、Reichek公式計算左心室心肌質量指數(LVMI)[7]。

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0軟件分析數據，計量資料比較采用兩樣本獨立t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson相關分析；采用受試者工作特征(ROC)曲線評估各項指標在HF預測中的應用價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組CK-MB、NT-proBNP、Scr水平比較健康對照組、CKD對照組、MHD未并發HF組及MHD并發HF組CK-MB、NT-proBNP、Scr水平均依次遞增(P<0.05)，見表1。

表1 四組CK-MB、NT-proBNP、Scr水平比較

2.2 四組心功能指標比較健康對照組、CKD對照組、MHD未并發HF組及MHD并發HF組SV、LVEF水平依次遞減，LVMI水平依次遞增(P<0.05)，見表2。

表2 四組心功能指標比較

2.3 MHD患者CK-MB、NT-proBNP及SCr水平與心功能之間的相關性CK-MB、NT-proBNP及SCr水平與SV、LVEF指標呈負相關關系，與LVMI指標呈正相關關系 (P<0.05)，見表3。

表3 MHD患者CK-MB、NT-proBNP及SCr水平與心功能之間的相關性

2.4 CK-MB、NT-proBNP及SCr水平在MHD患者伴發HF預測中的應用價值CK-MB、NT-proBNP及SCr用于預測MHD患者伴發HF的AUC分別為0.802、0.878、0.740，NT-proBNP的AUC值顯著高于SCr(P<0.05)，見表4、圖1。

表4 CK-MB、NT-proBNP及SCr預測MHD患者伴發HF的診斷特性

圖1 CK-MB、NT-proBNP及SCr預測MHD患者伴發HF的ROC曲線

3 討論

血液凈化技術的發展，使得MHD患者的生存時間及生活質量均得以有效改善，然而其并發癥的防止工作仍是困擾臨床醫師的難題之一。MHD患者可能會出現HF等嚴重不良事件，嚴重威脅患者的生命安全[8，9]。因此，對MHD患者心功能衰竭的早期有效診斷、預測具有十分積極的意義。

研究顯示[10]，心肌酶與心肌損傷密切相關，CK-MB作為判斷心肌損傷的重要指標已獲得臨床廣泛應用。心肌酶主要分布于心肌內，而當相應的細胞受損時，會則會有大量的CK-MB釋放入血，導致血液中CK-MB水平升高[11]。胡媛琴等[12]研究顯示，CK-MB在尿毒癥合并AHF患者中具有較敏感的變化趨勢，是心源性死亡的獨立高危因素。NT-proBNP是腦鈉肽激素原在分裂后無活性的N末端片段，和BNP一樣均來源于pre-proBNP，HF患者的心肌細胞由于受到壓力、牽拉刺激，pre-proBNP水平明顯增高，其分解產物NT-proBNP、BNP也隨之增多[13]。研究顯示[14]，由于代謝酶不同的作用，血液中NT-proBNP的上升幅度會遠高于BNP，加之前者的分子鏈更長、血漿濃度更穩定，且不易受患者生理節律、標本收集條件等影響，其被認為是較BNP診斷學價值更高的心功能標志物，亦是HF診斷的重要指標。Scr是最為主要的腎功能指標之一，Scr異常升高多意味著患者腎臟受損，其能較準確反應腎實質受損的情況[15]。

LVEF、LVMI、SV是臨床常用的心功能檢測指標，HF患者由于心臟的收縮、舒張功能出現障礙，LVEF、SV水平較正常人低下，LVMI值也較正常人高。本研究結果顯示，盡管在非透析CKD患者中其血漿CK-MB、NT-proBNP、Scr及各心功能指標較健康對照組有所變化，但MHD并發HF組患者的心功能指標仍明顯差于MHD未并發HF組及CKD對照組，而血漿CK-MB、NT-proBNP、Scr指標明顯高于MHD未并發HF組及CKD對照組；且Pearson相關性分析結果顯示，CK-MB、NT-proBNP及SCr水平均與SV、LVEF及LVMI各心功能指標呈明顯相關。上述結果提示MHD并發HF患者的血漿CK-MB、NT-proBNP及SCr水平均明顯升高，上述指標水平可能與MHD患者發生心功能衰竭相關，可能可以作為預測MHD患者并發HF發生的潛在標志物。

盡管目前針對于MHD患者血漿CK-MB、NT-proBNP及SCr水平變化的研究較少，但有關非透析CKD患者的研究已有不少報道。謝瑜等[16]研究顯示，CK-MB對于CKD患者而言是較為可靠的心臟標記物。蔣紅櫻等[17]研究則指出，CKD非透析患者心肌損傷標記物水平與心臟結構功能密切相關，用于診斷左心室肥厚及左室舒張功能不全敏感性和特異性最高指標是CK-MB，其次NT-pro BNP。本研究ROC曲線則顯示，CK-MB、NT-proBNP及SCr用于預測MHD患者伴發HF的AUC分別為0.802、0.878、0.740，且NT-proBNP的AUC值顯著高于SCr，證實了上述指標在預測MHD患者并發HF發生中具有重要的臨床意義，且以CK-MB、NT-proBNP的應用價值更高。對于MHD并發HF患者，其心室舒張功能呈衰退狀態，會造成室壁應力增加、舒張期充盈壓升高，故在心臟代償性機制的作用下，心肌細胞釋放的CK-MB、NT-proBNP增多。通過檢測血漿CK-MB、NT-proBNP能很好地預測心臟的舒張功能受損情況，而Scr水平可能受其他因素影響，因而預測價值較低。

綜上所述，MHD并發HF患者的血漿CK-MB、NT-proBNP及SCr水平均明顯升高，且與患者的心功能指標關系密切，檢測上述指標對于預測MHD患者并發HF具有積極意義。