復雜性脛骨干骨折X射線及CT檢查的診斷價值及預后分析

楊 鈜，張陪根，張建壽，王能達

(四川綿陽四○四醫院 a.骨科，b.影像科，四川 綿陽 621000)

膝關節作為人體主要的負重結構，當遭受直接或間接暴力時較易導致脛骨干骨折，患者主要表現為局部疼痛、腫脹、肢體畸形等，多伴有軟組織損傷，臨床治療以手術為主[1]。內固定研究協會/美國骨創傷協會(AO/OTA)分型將脛骨干骨折患者根據受傷程度分為42-A、42-B、42-C型，其中42-A為簡單性脛骨干骨折，后二者均為復雜性脛骨干骨折[2]。目前臨床診斷脛骨干骨折主要采用X射線檢查，具有操作簡便、費用低廉等優勢。研究表明其對復雜性脛骨干骨折的診斷準確率較低，容易導致漏診[3]。CT檢查空間分辨率高，且耗時短，采用三維重建技術更可獲取大量病理信息，從而提高確診率，為臨床醫師制定手術方案提供可靠依據[4]。現臨床有關X射線及CT在脛骨平臺骨折中的應用效果對比已有報道[5]，但對復雜性脛骨干骨折的診斷效能尚處于空白階段。另外，考慮復雜性脛骨干骨折患者預后較差，經正規手術治療后仍存在二次手術風險，甚至致殘，而分析患者預后影響因素對規避手術風險、提高診療水平至關重要。本研究探討復雜性脛骨干骨折X射線及CT檢查的影像學特點及預后影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年6月至2020年6月我院收治的157例脛骨干骨折患者，入院后均行X射線及CT檢查，納入標準：①單側骨折；②年齡≥18歲；③對本研究知情并自愿簽署知情同意書；④于我院行手術治療；⑤臨床資料完整。排除標準：①陳舊性骨折；②病理性骨折；③拒絕X射線及CT檢查；④骨折時間<14 d。男89例，女68例，年齡26～71歲[(45.28±7.46)歲]，骨折至入院時間7～12 d[(10.23±1.24)d]。所有患者均于入院后接受影像學檢查，并完善各項生化指標檢查后由骨科醫師確定最佳治療方案。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1檢查方法 X射線檢查采用BJI-XZ型便攜式醫用X射線機(北京恒勝創新電子設備有限公司)，對患者下肢膝關節進行拍攝，獲取正側位圖像，上傳至工作站處理。CT檢查：儀器采用GE lightspeedVCT 64排螺旋CT機(美國GE公司)檢查，患者取仰臥位，從脛腓骨上端掃描至股骨下段。管電壓120 kV，電流180 mA，層厚：5 mm，間距3 mm。完成常規掃描后進行多平面重建，層厚0.625 mm，間距0.625 mm，獲取掃描圖像，上傳至工作站處理。

1.2.2圖像分析方法 由兩名經驗豐富的骨科醫師對X射線及CT檢查圖像給予分析，根據骨小梁、骨皮質、骨折線等信息綜合判斷臨床AO分型，分型不一致時可協商或邀請第3位醫師進行判斷。

1.3 評價標準脛骨干骨折分型采用AO/OTA骨折綜合性分型法，其中42-A型骨折視為簡單骨折，42-B及42-C型骨折定義為復雜性骨折。預后根據Rasmussen評分標準[6]分組，該評分標準主要評估患者術后膝關節功能恢復情況，包括疼痛程度、步態、伸膝、活動度及穩定性4個維度，得分越高表示其骨折復位情況越好，27～30分為優，20～26分為良，10～19分為可，6～9分為差。優、良歸為預后良好組，可、差歸為預后不良組。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。影響因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 X射線及CT檢查對脛骨干骨折分型的診斷價值157例脛骨干骨折患者中42-A型(穩定性骨折)72例，42-B型(楔形骨折)37例，42-C型(粉碎性骨折)48例，X射線檢查準確率分別為77.78%、72.97%、85.42%，總準確率為78.98%，CT檢查準確率分別為94.44%、91.89%、93.75%，總準確率為93.63%，見表1。

表1 X射線及CT檢查對脛骨干骨折分型的診斷結果比較

2.2 X射線及CT檢查對復雜性脛骨干骨折的診斷價值CT檢查診斷復雜性脛骨干骨折患者骨髓病變的靈敏度、特異度、準確率和陽性陰性預測值高于X射線(P<0.05)，見表2，表3。

表2 X射線及CT檢查對復雜性脛骨干骨折的診斷結果比較(n)

表3 X射線及CT檢查診斷復雜性脛骨干骨折的靈敏度、特異度、準確率和陽性陰性預測值

2.3 預后良好組及預后不良組臨床指標比較兩組年齡、致傷原因、骨折類型、手術時機比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其他指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 預后良好組及預后不良組臨床指標比較 [n(%)]

2.4 復雜性脛骨干骨折預后的影響因素分析年齡>60歲、手術時機為急診為影響復雜性脛骨干骨折患者預后的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 復雜性脛骨干預后的影響因素分析

3 討論

3.1 復雜性脛骨干骨折分型脛骨屬于小腿骨中對體重起到主要承擔作用的結構，考慮其解剖結構復雜，皮下組織及肌肉均較為薄弱，血液供應狀態不佳，當遭受外界高能量損傷時較易出現挫傷甚至骨折。流行病學研究顯示，成人脛骨干骨折約占全身骨折的6.8%，且主要以粉碎性骨折及螺旋型骨折最為常見[7]。臨床根據AO/ASIF骨折分類法，將脛骨干骨折根據骨折線、骨折移位及病情嚴重程度分為42-A、42-B、42-C型3個亞型，趙海濤等[8]研究發現，成人脛骨干骨折中復雜型骨折發生率明顯高于簡單型骨折。考慮復雜性脛骨干骨折病情嚴重，盡早診斷治療是改善預后、降低致殘率的關鍵。

3.2 復雜性脛骨干骨折診斷現狀及X射線及CT檢查的影像學特點目前，臨床診斷脛骨干骨折尚且以X射線為主，但X射線平片為二維顯影，主要顯示骨組織情況，而脛骨干屬于三維復雜的結構，應用具有一定局限，無法全方位顯示其骨折情況及軟組織損傷。隨著影像學技術在骨科的不斷發展，國內外諸多骨科醫師嘗試將CT技術用于脛骨平臺骨折診斷中，并獲得理想效果，但對復雜脛骨干骨折的診斷效能尚不得知[9]。本研究對比分析結果發現CT檢查對對脛骨干骨折的分型診斷準確率更高，且對復雜性脛骨干骨折診斷的靈敏度、特異度、準確率和陽性陰性預測值均明顯高于X射線檢查，分析是因為單純依靠X射線平片檢查無法完全明確脛骨干骨折情況，對發生在脛骨平臺后方的骨折，顯影呈現重疊狀，常規CT掃描對多發性粉碎骨折同樣診斷不明，而本研究采取CT三維重建，形成多方位成像，具有更高的空間分辨力，對任意角度的骨折部位、塌陷情況、軟組織損傷均能做到清晰成像，以此提高診斷效能。

3.3 影響復雜性脛骨干骨折患者預后不良的因素分析復雜性脛骨干骨折是臨床常見的一種骨折類型，手術治療可在一定程度上促進患者膝關節功能恢復，且隨著近年來手術材料及器械的不斷研發，治愈率亦隨之升高[10]。但仍存在部分患者術后康復不佳，甚至需行二次手術治療[11]。目前，臨床對復雜脛骨平臺骨折的手術療效的影響因素分析已有報道，認為Schatzker分型、復位質量、手術時機等均是影響脛骨平臺骨折術后康復的危險因素[12]，但缺乏復雜性脛骨干骨折預后因素分析[13]。本研究結果顯示，年齡>60歲、手術時機≤14 d均為影響復雜性脛骨干骨折患者預后的獨立危險因素，分析是因為老年患者常伴有高血壓、糖尿病、骨質疏松等基礎疾病，對手術的耐受力更弱，術后恢復時間長，并更易出現術后相關并發癥，影響預后。與以往研究中，年齡>50歲的患者經膝關節手術后恢復較差的結果具有一定相似之處[14]。復雜性脛骨干骨折患者多合并交叉韌帶、半月板、腓總神經等多處軟組織損傷，合理的手術時機對其預后同樣關鍵。過早進行手術可導致皮膚及軟組織感染甚至壞死，應在徹底清創的基礎上進行治療，以提高療效，改善預后。

綜上所述，CT技術對復雜性脛骨干骨折診斷具有較高準確率，可為臨床治療方案的選擇提供可靠依據，而高齡及急診治療是影響預后的危險因素，臨床應盡早重視。本研究不足之處在于單中心樣本量過少，單獨采用X射線檢查診斷的病例數鮮少，不足以分析術前影像學檢查診斷對預后的影響，具有一定局限，有待后期做多中心樣本后再次探究。