前列腺鈥激光剜除術對前列腺增生患者尿動力學參數及尿潴留的影響

陳 峰，陳益金，鄒永勝，王云霄，吳小剛

(四川省射洪市人民醫院泌尿外科，四川 射洪 629200)

前列腺增生(BPH)是臨床泌尿科常見的疾病，臨床表現為尿頻、尿急、尿不盡、夜尿增多和排尿困難等癥狀，隨著年齡增大，其發病率逐漸增高[1]。手術治療是臨床治療BPH的重要方式，其中前列腺電切術(TURP)是臨床常用術式。盡管TURP術在改善患者臨床癥狀方面具有良好效果，但研究表明，該術式易引發繼發性出血、電切綜合征等并發癥，臨床使用率逐漸下降[2，3]。前列腺鈥激光剜除術(HoLEP)是近年來BPH手術領域的新熱點，具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，當前具有取代TURP成為BPH手術治療新“金標準”的趨勢[4]。當前，有關HoLEP術治療BPH的研究多集中在臨床療效方面，有關HoLEP術對前列腺增生患者尿動力學參數及尿潴留的影響研究報道較少。本研究分析了HoLEP術對BPH患者尿動力學參數及尿潴留的影響，并與TURP術比較，旨在為臨床BPH的治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年6月至2020年6月我院收治的BPH患者118例，納入標準：①臨床檢查符合BPH的診斷標準[5]：臨床表現為進行性排尿困難、尿頻尿急、夜尿增多等癥狀，且均經影像學檢查、直腸檢查或穿刺活檢確診；②男性，年齡50～80歲；③均符合臨床手術指征；④患者知情同意，能按要求復診。排除標準：①既往接受前列腺外手手術治療患者；②合并前列腺癌、急性尿路感染或神經源性膀胱功能障礙患者；③存在凝血功能障礙患者。根據治療方案不同分為觀察組(n=63)和對照組(n=55)。兩組年齡、病程、前列腺特異性抗原(PSA)、前列腺體積、國際前列腺癥狀評分(IPSS)和基礎疾病等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般床資料比較

1.2 方法觀察組接受HoLEP術，采用氣管內全麻或連續硬膜外聯合麻醉，術中取截石位。經尿道直視插入前列腺專用鈥激光切除鏡(Power suite，美國科醫人醫療激光公司)，治療參數為：輸出頻率40 Hz、能量2 J、Nd YAG激光90 W。采用“三葉法”剜除前列腺：①明確患者精阜位置，于精阜兩側5、7點處橫向離斷尿道黏膜，以前列腺包膜為標志，采用鈥激光將前列腺左葉增生腺體完整剜除，分離時注意盡量不切斷縱溝至膀胱頸內括約肌。同樣的方法剜除右側腺體，剜除操作過程中，注意止血；②剜除左右側增生腺體后在2點、10點匯合，可見尿道黏膜，直視下切斷該處尿道黏膜，順包膜面切斷膀胱黏膜與腺體連接處進入膀胱，鏡鞘向下壓抵腺體剜除，剜除過程中避免鏡鞘推剝，之后將剜除中葉和兩側葉推入膀胱，修整創面并徹底止血；③采用粉碎器粉碎前列腺組織并吸出體外，退鏡后留置三腔囊尿管。對照組接受TURP術，麻醉及體位同觀察組。經尿道插置入連續灌洗前列腺切除鏡(F24型，日本Olympus公司)，治療參數為：電凝功率60 W、電切功率160 W。明確患者精阜位置，以精阜為遠端標志，于6點位置切出一解剖性標志溝，中葉增生明顯患者先處理中葉，切除突入膀胱部分；側葉增生患者采用腔內分隔切除，于5、7點處沿兩側進行切割，切割至前列腺包膜的環形纖維，最后切割前列腺尖部；修整創面并徹底止血，退鏡后留置三腔囊尿管，等滲沖洗液持續沖洗膀胱。

1.3 觀察指標①手術相關指標：兩組手術時間、術中出血量、術中沖液用量和前列腺切除量。②圍手術期指標：兩組圍手術期血紅蛋白下降值、膀胱沖洗時間、尿管留置時間和住院時間。③尿動力學參數：分別于術前(T0)、術后1個月(T1)、3個月(T2)和6個月(T3)采用尿動力學檢查儀(加拿大Laborie醫療技術公司)對患者進行尿動力學檢查，指標包括最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)、膀胱容量和充盈期膀胱內壓力等。④尿潴留發生率：對患者進行6個月的隨訪，觀察并記錄兩組尿潴留發生情況，計算T0、T1、T2和T3的尿潴留發生率。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件分析數據。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量資料的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較觀察組術中出血量、術中沖液用量均小于對照組(P<0.05)，兩組手術時間、前列腺切除量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組圍手術期指標比較觀察組血紅蛋白下降值小于對照組，膀胱沖洗時間、尿管留置時間和住院時間短于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組圍手術期指標比較

2.3 兩組尿動力學參數水平比較術后兩組Qmax、膀胱容量和充盈期膀胱內壓力逐漸增大，RUV逐漸下降(F=249.712、354.462、248.513、207.045，P均<0.001)；T2、T3時間點，觀察組Qmax高于對照組，RUV低于對照組(P<0.05)；T3時間點，觀察組充盈期膀胱內壓力高于對照組(P<0.05)；兩組不同時間點膀胱容量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組尿動力學參數水平比較

2.4 兩組尿潴留發生率比較術后6個月內，兩組均出現尿潴留，尿潴留發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組尿潴留發生率比較 [n(%)]

3 討論

BPH呈進行性發展，大部分輕中度BPH患者經藥物治療后，預后良好；重癥BPH患者，由于下尿路進行性梗阻加重，極易引發膀胱結石、尿滯留和反復泌尿系統感染，手術治療是其最佳治療方式[6]。TURP自上世紀80年代逐漸取代傳統開放手術來，已成為BPH手術治療的“金標準”，但長期臨床實踐發現，該術式的應用受前列腺大小限制，且術中尿道外括約肌損傷風險較大，術后易復發[7]。HoLEP術應用鈥激光產生的能量，達到切割組織的效果，在BPH的治療中療效顯著。李程等[8]比較了HoLEP術與TURP術治療BPH的臨床療效，發現HoLEP術利于患者及早恢復身體健康，預后效果良好，但有關二者對患者尿動力學參數的影響未進行深入研究。

本研究結果顯示，觀察組患者的術中出血量、術中沖液用量均小于對照組，提示相較于TURP術，HoLEP術能更顯著地減少術中出血，降低沖液用量。鈥激光對人體組織的穿透深度僅為0.38 mm，穿透度較低且局部熱效應較小，利于精細化操作，對周圍組織損傷更小；此外，鈥激光具有良好的止血效果，在手術中幾乎可做到無血切割，可明顯降低術中出血量，進而減少沖液的使用量[9]。既往研究[10]發現，HoLEP術在前列腺體積>80 ml患者中的手術時間與TURP術比較存在顯著差異。本研究中，兩組患者的手術時間、前列腺切除量比較無明顯差異，考慮與前列腺體積、施術者的手術經驗有關。本研究發現，在血紅蛋白下降值、膀胱沖洗時間、尿管留置時間和住院時間方面，觀察組明顯優于對照組，分析其原因可能是HoLEP術聯合鈥激光的銳性作用和鏡鞘的鈍性作用，在有效剜除增生組織的同時，能迅速止血，進一步減少膀胱沖洗時間，縮短住院時間。黃鵬等[11]比較了HoLEP術與TURP術治療BPH的臨床療效，也發現應用HoLEP術治療的患者其尿管留置時間、術后膀胱沖洗時間及住院時間更短。

尿動力學參數是評估患者尿路功能的重要指標，能直觀量化尿路功能，反映膀胱逼尿肌和尿道外括約肌的功能狀態[12]。本研究發現，術后，隨著時間的推移，兩組患者的Qmax、膀胱容量和充盈期膀胱內壓力逐漸增大，RUV逐漸下降，且術后6個月，觀察組的Qmax、充盈期膀胱內壓力明顯高于對照組，RUV明顯低于對照組，提示HoLEP術能更快速有效地改善患者的下尿路梗阻癥狀，促進尿路功能恢復。鈥激光無電場效應，具有良好的組織切割能力，能對增生組織進行精細超多，前列腺剜除率更高，患者術后恢復效果更好。本研究中應用的HoLEP術在常規“三葉法”的基礎上進行改良，一方面在分離雙側增生腺體時盡量不切斷縱溝至膀胱頸內括約肌；另一方面，剜除左右側增生腺體后在2點、10點匯合，未超過12點。以上方法的應用可有效避免橫紋括約肌的撕裂，進一步改善患者的尿道功能[13]。

進一步比較兩組患者術后尿潴留的發生情況，發現兩組患者術后6個月內的尿潴留發生率差異無統計學意義，提示HoLEP術不會增加患者術后尿潴留的發生率。尿道狹窄、腺體殘留復發等均會導致BH患者術后再次尿潴留[14]，HoLEP術對周圍組織損傷較少，能徹底剜除增生腺體，術后復發率更低，從而有效避免術手尿潴留。

綜上所述，HoLEP術治療BPH安全、有效，與TURP術相比，HoLEP術術中出血、沖液用量更少，患者術后膀胱沖洗時間、尿管留置時間和住院時間更短，尿動力學改善效果更佳，不會增加患者術后尿潴留發生率，值得臨床推廣與應用。