多學科協作聯合快速康復理念對結直腸癌造瘺術患者自我管理行為和應對方式的影響

陳 芳，徐艷梅，楊 英

(四川大學華西醫院/四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

結直腸癌是近年由于社會發展及人們生活改善發病率逐年增高的惡性腫瘤疾病[1]。結直腸癌通常病灶位于盆腔深處，且位置較低，臨床治療難度較大，目前應用較為廣泛的治療方法是永久性結腸造口[2]。但結直腸癌造瘺術在獲得良好救治效果的同時給患者帶來一定不良影響，并發癥會帶來身體不適，同時造口也會損害患者形象[3]。多學科協作注重各科室之間的協同合作，可有效提高治療及護理效果[4]。快速康復理念是通過良好的術前宣教、術后早期康復治療及圍術期應激反應治療等加速康復、減輕圍術期痛苦[5]。本研究將多學科協作聯合快速康復理念應用于結直腸癌造瘺術患者中，取得滿意效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年8月于我院行結直腸癌造瘺術的患者102例，納入標準：①確診為結直腸癌，并通過手術做結腸造瘺口者；②年齡18～70歲；③預計生存期大于半年；④患者簽署知情同意書。排除標準：①合并重要臟器、免疫系統疾病或其他惡性腫瘤者；②合并其他炎癥性疾病者；③無法正常溝通或精神疾病者。按照入院時間及護理方法的不同，將2019年1～10月行結直腸癌造瘺術給予常規護理的51例患者作為對照組，2019年11月至2020年8月行結直腸癌造瘺術給予多學科協作聯合快速康復護理的患者51例為觀察組。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法對照組給予常規護理措施，術后靜脈給藥鎮痛，禁食至肛門恢復排氣后，拔除胃管和導尿管，給予流質飲食，術后2 d開始下床活動。簡單交代常規護理內容。觀察組給予多學科協作聯合快速康復理念下的護理：①組建多學科協作小組，包括由外科醫師、麻醉醫師、營養師、心理咨詢師及專職護士，根據患者生理心理狀態等具體情況，協作提出干預方案。②給予快速康復外科簡易腸道處理，患者入院后根據實施的護理措施給予宣教，正常飲食，術前24 h口服2 L復方聚乙二醇電解質散進行全腸灌腸，口服腸內營養乳劑，術前4 h禁食禁飲，術后48 h拔除導管。③術后給予靜脈自控式鎮痛，患者根據自身疼痛程度具體調節，可耐受疼痛或出現明顯不良反應時停止，使用時間不超過7 d。④術后次日開始給予流食，根據情況逐漸過渡，保證術后5 d恢復正常飲食，患者每日攝取熱量由營養師根據患者情況進行制定。⑤術后給予康復運動，術后早期每日翻身6次避免壓瘡，同時進行深呼吸及擴胸訓練，通過主動咳嗽咳痰避免肺部感染，必要時給予用藥；進行上下肢、肩關節被動及主動訓練，待到能下床后開始床邊坐立，循序漸進訓練至能夠扶床行走，根據適應程度調節訓練時間及強度。⑥術后根據患者具體情況給予個體心理干預，組織病友交流會，促進相同疾病的患者互相溝通，相互鼓勵；聯合患者家屬給予患者家庭及社會支持，多多關懷。

1.3 觀察指標

1.3.1圍術期指標及應激水平 采用放射免疫法或酶聯免疫吸附法檢測患者術前及術后1 d的皮質醇(Cor)、C反應蛋白(CRP)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)水平。圍術期指標包括患者排氣時間、腸鳴音恢復時間、下床時間及住院時間。

1.3.2自我管理行為 采用李慧[6]編制的自我管理行為量表，其包括伙伴關系、問題解決、執行自我管理、情緒處理4個維度共20個條目，總分80分，分數越高表示自我管理行為越好。

1.3.3應對方式 采用Jalowies應對方式量表[7]，其包括面對、逃避、宿命、樂觀、姑息、尋求支持、情感宣泄、依靠自我8個條目，每個條目評分1～4分，分數越高表示該應對頻率越高。

1.3.4并發癥 包括切口感染、肺部感染、尿路感染、壓瘡、吻合口漏的發生率。

1.4 統計學方法應用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較觀察組排氣時間、腸鳴音恢復時間、下床時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組患者應激水平比較術后1 d，兩組CRP、SAA、Cor水平均明顯高于術前，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組應激水平比較

2.3 兩組自我管理行為比較術后3個月，觀察組自我管理行為評分水平明顯高于干預前及對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組自我管理行為評分水平比較 (分)

2.4 兩組應對方式評分比較術后3個月，觀察組四項積極應對方式評分水平明顯高于術前及對照組，四項消極應對評分水平明顯低于術前及對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組應對方式評分水平比較 (分)

2.5 兩組并發癥發生情況比較兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組并發癥發生情況比較 [n(%)]

3 討論

結直腸癌手術切除后常需行永久結腸造瘺術[8]。結腸造口是否有效不僅與患者病情及手術有關，患者術后恢復及術后護理也與其具有密切聯系。由于生理結構的改變，患者會出現一定心理問題及不良情緒，常規護理及治療只能改善疾病癥狀，但受疾病影響導致的心理問題無法有效改善，患者術后正常恢復受到影響，進而影響手術效果[9]。

傳統的護理模式較為單一，對于患者預后恢復的促進作用有限。而多學科協作是由醫學分化到再綜合的過程發展形成，其工作團隊中包括專科醫師、專科護士、康復醫師、營養師等，能夠協作給予患者針對性的康復管理，同時根據患者具體情況進行調整，指導并督促患者完成自我管理[10]。而快速康復外科里面產生的基礎是對手術應激反應的深入認識，可加速患者術后恢復，減輕患者負擔[11]。本研究應用多學科協作聯合快速康復理念下的干預，結果中觀察組患者圍術期康復進程較快。究其原因，觀察組術前并未與對照組一樣禁飲禁食，因此營養狀態較好，術后恢復情況較好，且術前未服用抗生素，降低術后腹瀉等的發生風險。與對照組使用生理鹽水灌腸的不同，觀察組通過口服方式進行全腸灌腸，不會明顯影響腸道微生物，也不會造成腸道菌群的紊亂，結腸黏膜形態學不發生變化，避免電解質紊亂。并且口服腸內營養乳劑能夠提供機體術后恢復所需營養，同時刺激胃腸蠕動，促使胃腸功能恢復。

手術帶來的應激反應會影響患者術后正常恢復，CRP、SAA、Cor這三種因子均為手術創傷引起的應激反應因子，有較高敏感性[12，13]。本研究結果中，術后所有患者應激指標均上升，但觀察組明顯低于對照組，表明手術會提升患者應激反應，但觀察組應激程度明顯較低。是因為觀察組應用的鎮痛方法能夠自行調節，在安全的前提下可獲得較好的鎮痛效果，兒茶酚胺及皮質醇釋放較少，減輕應激反應。有效的自我管理能夠更好的控制疾病，從身心及外界多個方面給予控制，改善生活質量[14]。在本研究中，術后觀察組自我管理行為評分明顯較高，是因為在多學科協作聯合快速康復理念術后針對患者情況給予個體化干預，從多個方面進行訓練指導，促進患者自主進行管理。有研究顯示，良好的自我管理能夠促使患者積極應對，并改善心理狀態[15]。術后護理人員聯合患者家屬給予心理疏導，幫助患者樹立信心，以積極的心態應對疾病。因此本研究觀察組患者術后四項正向應對方式的評分水平明顯高于術前及同期對照組，四項消極應對方式的評分水平低于術前及同期對照組。兩組并發癥發生率比較無統計學意義，提示應用多學科協作聯合快速康復理念下的干預方法安全性較高。

綜上所述，多學科協作聯合快速康復理念能夠加速結直腸癌造瘺術后恢復，減輕手術導致的應激反應，并且提升自我管理能力、促使患者應對方式正向改變。