視網膜激光光凝治療糖尿病視網膜病變的療效及視網膜電圖震蕩電位、視力變化觀察

吳嬌陽，郭 雷，張美霞

(1.四川大學華西醫院眼科，四川 成都 610041；2.成都愛爾眼科醫院眼科，四川 成都 610041)

國際糖尿病聯盟相關調查顯示，2017年全世界糖尿病人數高達4.25億人，其中中國占約1.144億，屬于糖尿病人數最多國家[1]。據估計，1/3以上糖尿病患者存在一定糖尿病視網膜病變(Diabetic retinopathy，DR)，大約1/10存在視力威脅，可對患者生活造成嚴重影響[2]。DR為長期慢性高血糖所致視網膜組織微血管病變，能夠引發微血管瘤或者毛細血管滲漏，形成血管無灌注區以及新生血管，嚴重時甚至可導致纖維組織增殖，造成玻璃體出血以及視網膜脫離[3]。因此，若未對DR早期干預治療，隨患者病情發展，存在失明風險。當前，視網膜激光光凝術已經在DR臨床治療中得到廣泛有效應用，并成為主要治療對策之一，其通過生物熱凝效應使組織蛋白質變性并且凝固為瘢痕組織，替代了耗氧高的視桿以及視錐細胞，降低鄰近視網膜需氧量，增加后極部血供，實現控制病情發展、挽救視力的目的。本文探討視網膜激光光凝對DR的療效及對患者視網膜電圖震蕩電位(ERG-OPs)、視力的影響，以期為DR的有效治療提供一定指導與依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年3月至2020年12月成都愛爾眼科醫院眼科收治的124例DR患者。納入標準：①以往無眼部外傷或者手術治療史；②與《中華眼科學》[4]中有關診斷標準相符，且眼底歐寶照相與眼底造影檢查顯示為DR；③自愿接受手術(具有激光光凝治療指征)或者常規藥物治療；④對本研究知情同意。排除標準：①合并其他視網膜病變，比如老年性黃斑變性、青光眼以及視神經疾病等；②以往接收過視網膜激光光凝術治療；③具有麻醉禁忌證；④出現黃斑水腫、玻璃體積血、視網膜脫離的DR患者；⑤伴隨精神疾病，不能配合治療；⑥處于妊娠或哺乳期。按照治療方式差異分為對照組(60人，70眼)與研究組(64人，76眼)。兩組性別、年齡、體質量指數(BMI)、病程、DR分級等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1治療方法 對照組接受常規藥物治療：口服卵磷脂絡合碘(商品務：沃麗汀，國藥準字號：H20160151，生產廠家：第一藥品產業株式會社)0.2 mg/次，3次/天，連續用藥2個月為1療程。研究組實施視網膜激光光凝：由同一醫師采用法國光太577 nmSupra激光器進行治療。治療前0.5 h予以患眼復方托吡卡胺滴眼液散瞳(參天制藥柱式會社，日本)及鹽酸丙美卡因滴眼液(Alcon公司，美國)表面麻醉，選擇視網膜激光治療廣角接觸鏡(Volk Spuer Quad 160)，控制激光光點瞄準患者視網膜病灶如毛細血管無灌注區、新生血管滲漏點等進行點射，每次光斑點數少于1500點，控制光斑反應為Ⅲ級，按照病變范圍連續治療1～4次，2次治療間隔時間為7天。所有患者接受治療后隨訪2個月。

1.2.2檢測方法 通過光學相干斷層掃描儀(型號：海德堡SPECTRALIS)，獲取黃斑中心凹容積大小與黃斑區視網膜厚度。采取美國Diagnosys公司提供的眼科電生理檢查儀獲取閃光ERG-OPs，以此評估患者視網膜功能。利用國際標準視力表評估患者視力變化情況，視力提高：與治療前比較，提高≥2行；視力降低：與治療前比較，下降≥2行。

1.3 觀察指標觀察兩組治療前后黃斑中心凹容積、黃斑區視網膜厚度、ERG-OPs、視力變化、臨床療效及不良反應發生率。臨床療效評估[5]：顯效：激光瘢痕有效覆蓋視網膜病變，病變全部消退；有效：視網膜病變情況得到改善，病變部分消退；無效：病變沒有變化或趨于惡化。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統計學方法使用SPSS 19.0軟件處理數據。計數資料以n(%)表示，組間比較采取卡方檢驗或Fisher精確概率法；計量資料比較采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較研究組總有效率明顯高于對照組(χ2=34.345，P<0.001)。見表2。

表2 兩組療效比較 [眼(%)]

2.2 兩組黃斑中心凹容積、黃斑區視網膜厚度比較

兩組治療后黃斑中心凹容積、黃斑區視網膜厚度均較治療前增加(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組中心凹容積、黃斑區視網膜厚比較

2.3 兩組ERG-OPs比較兩組治療前ERG-OPs潛伏期與振幅比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后研究組O1、O2波峰潛伏期明顯較對照組更短，O1、O3、O4波峰振幅明顯較對照組更高(P<0.05)。見表4、表5。

表4 兩組ERG-OPs潛伏期變化比較 (ms)

表5 兩組ERG-OPs振幅變化比較 (μV)

2.4 兩組視力變化比較研究組視力變化情況優于對照組(Z=6.960，P= 0.008)。見表6。

表6 兩組視力變化比較 [眼(%)]

2.5 兩組不良反應發生率比較研究組不良反應總發生率低于對照組(χ2=6.829，P= 0.009)。見表7。

表7 兩組不良反應發生率比較 [n(%)]

3 討論

DR屬于進展性疾病，若早期沒有干預治療，晚期將會對患者視力以及生活質量造成嚴重影響，甚至可能失明，因而尋求有效且安全的DR治療方式是當前眼科研究領域熱點及重點。當前，DR治療方式包括基礎疾病治療(例如血糖水平、血壓值與血脂控制等)、激素治療、玻切手術、抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物療法、基因或者分子機制治療等。然而，視網膜激光光凝依然為全球公認治療DR最有效手段，其能夠抑制或減慢疾病進展，降低視力喪失風險大約50%[6]。

視網膜激光光凝作用機制為：通過激光光能轉化的相應熱能熱凝病變視網膜組織，以促進瘢痕形成。因為視網膜損傷通常和高耗氧視網膜組織色素上皮細胞與相應光感受器復合體增加有關，視網膜內層細胞由于缺氧出現營養供應不足現象，局部循環受阻引起視網膜功能異常。激光光凝通過激光波長一致性以及強方向性等顯著特點可做到準確鎖定目標，從而對眼球不同組織產生相應療效。視網膜激光可有效封閉視網膜組織部位的毛細血管無灌注區及血管滲漏，防止血管再生，降低血管內皮生長因子合成水平，加快新生血管消退，降低視網膜脫落以及虹膜紅變等各種并發癥風險[7]。此外，視網膜激光治療還能使視網膜小動脈呈現自主調節性收縮變化，有效擴張小靜脈，通過滲透壓加快組織水分返回到達血管之中，緩解組織水腫情況，抑制病變加劇。激光光凝可以破壞高耗氧狀態視網膜部位色素上皮細胞與相應光感受器復合體，降低耗氧量，使得缺氧得到改善，提高視網膜內層組織營養以及氧供給，優化未受損區域循環血容量，達到改善眼部血循環治療目的。此外，激光可使視網膜組織氧分供應路徑發生變化，因視網膜瘢痕使視網膜變薄，使脈絡膜毛細血管的氧向視網膜擴散更容易，從脈絡膜層逐漸往視網膜內層方向滲透，優化毛細血管組織通透性，使得水腫以及出血被快速吸收，從而提高視網膜修復能力[8]。本研究中，兩組治療后黃斑中心凹容積、黃斑區視網膜厚度均較治療前增加，但組間比較無顯著差異，與張磊等[9]研究觀點相符。可能因為激光熱凝可促進視網膜瘢痕組織有效形成，使脈絡膜營養物質易擴散及視網膜血液循環得到改善有關；而藥物治療過程中，如果DR病情進展，可致視網膜厚度增加[10，11]。周愛意等[12]報道視網膜產生可見病變前，已存在一定程度視網膜功能損傷，同時損傷程度和患眼血視網膜屏障遭到破壞的情況無顯著相關性，導致病情診斷難度增加。ERG-OPs是一種非入侵式檢查方式，可以通過檢測光刺激所致視網膜神經電位，從而于細胞水平上準確客觀呈現視網膜各層功能情況。劉彩霞等[13]報道稱視網膜血液循環障礙能引起OPs振幅減小或者呈無波改變，同時還會造成波峰潛伏期增加。本研究顯示，研究組治療后 O1、O2波峰潛伏期明顯較對照組更短，并且O1、O3、O4波峰振幅明顯較對照組更高，提示激光光凝治療DR更有利于改善視網膜血液循環致其功能恢復。本研究中，研究組視力變化情況顯著優于對照組，與張勝娟等[14]研究觀點一致。說明激光光凝治療可更有效改善DR患者視力狀態，降低視力喪失率。本研究發現，研究組不良反應總發生率顯著低于對照組，表明視網膜激光光凝的應用相對于對照組具有較高安全性。因為激光能夠封閉患者視網膜毛細血管無灌注區及新生血管滲漏點，避免新生血管的產生或致其退化，從而降低出血風險[15]。同時，對照組因為是口服藥物，可能對胃腸造成一定刺激，引發胃腸道不適或者過敏反應。兩種治療方式可能引起黃斑水腫，激光光凝治療與激光本身有關，藥物治療則與DR進展有關。激光屬于無痛性治療，不是射線，但可能因為個體因素，部分患者會產生眼脹痛。大多情況下，激光光凝在獲得確切治療效果的同時，不會損害人體，為比較高效、安全并且穩定的治療技術。

綜上，對DR的視網膜病變區早期采取視網膜激光光凝治療，能夠改善視網膜血液循環狀態，恢復視網膜功能，優化視力，臨床療效確切，且不良反應風險低，安全性高。但本研究具有樣本量較少、隨訪時間短等局限性，有待后續大樣本、長時間隨訪研究進一步完善與論證。