神經調節輔助通氣模式在重型顱腦損傷患者呼吸機撤離中的應用價值

曾莉萍，楊 欣，楊昌美

(西南醫科大學附屬醫院神經外科，四川省神經外科臨床研究中心，四川 瀘州 646000)

重型顱腦損傷患者手術治療后常伴隨有不同程度的呼吸功能障礙，其是導致患者最終死亡的一個重要原因，而及早實施氣管切開術和選擇正確的機械輔助通氣模式是臨床治療的關鍵所在[1]。研究認為[2，3]，盡快成功撤除呼吸機有助于改善患者的預后情況，目前經常使用的呼吸機撤除模式主要為壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)，但在實際應用中發現此種模式的人機同步性較低，故需要尋找一種人機協調和同步性較高的呼吸機撤除模式。本研究擬觀察神經調節輔助通氣(neurally adiusted ventilatory assist，NAVA)模式在重型顱腦損傷患者呼吸機撤離中的應用價值，并總結相應的護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2019年1月至2020年7月住院術后行呼吸機治療的70例重型顱腦損傷患者，納入標準：均為重型顱腦損傷患者，且采用呼吸機治療；患者家屬均知曉研究方案并簽署同意書自愿參與研究。排除標準：合并有嚴重臟器功能衰竭，血流動力學不穩定，咳嗽反射極弱或咳痰無力、誤吸風險高、不能清除口咽部以及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差，頸部和面部創傷、燒傷或者畸形，上呼吸道梗阻，高位截癱，神經肌肉病變，食管梗阻，食管穿孔，嚴重的食管靜脈曲張，妊娠和腫瘤終末期。根據機械輔助通氣模式的不同分為兩組，PSV組35例，男27例，女8例，年齡(42.2±9.5)歲，GCS評分 (4.2±0.7)分，原發疾病類型為廣泛腦挫裂傷伴腦出血16例，腦干損傷12例，開放性顱腦損傷7例；NAVA組35例，男26例，女9例，年齡(44.0±10.3)歲，GCS評分 (4.1±0.8)分，原發疾病類型為廣泛腦挫裂傷伴腦出血18例，腦干損傷11例，顱腦開放性損傷6例。兩組臨床一般資料比較差異無統計學意義 (P>0.05)。研究方案已通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1輔助立氣模式 PSV組：患者術后采用PSV模式予以治療，詳細步驟為：首先排出呼吸氣道殘留分泌物，然后給予重要臟器支持、防治術后感染、確保內環境及血流動力學等相關指標處于穩定狀態等措施，經鼻途徑留置EAdi導管，過程中密切監測EAdi信號變化，待氣管插管結束后，選擇Servo-i呼吸機進行PSV輔助通氣治療，潮氣量=6～8 ml/kg，根據患者耐受程度逐漸降低壓力支持水平，壓力支持確保在6～19 cmH2O，同時符合呼吸機撤除各項條件時予以SBT實驗，如果未獲得成功則需繼續PSV，機械通氣治療1 h后監測呼吸力學及人機同步性相關指標。NAVA組：患者術后采用NAVA模式予以治療，詳細步驟為：常規措施同PSV組，NAVA模式的潮氣量=6～8 ml/kg，根據患者耐受程度逐漸降低壓力支持水平，當NAVA水平=0.9～2.0 cmH2O/ μV時，同時符合呼吸機撤除各項條件時予以SBT實驗，如果未獲得成功則需繼續NAVA，機械通氣治療1 h后監測呼吸力學及人機同步性相關指標。

1.2.2撤除呼吸機期間的護理措施 患者病情穩定，生命體征無異常，符合拔管相關指征時，上午8點至10點應盡快撤除呼吸機，有助于護理人員觀察患者病情并采取及時處理。首先清理呼吸氣道，然后予以氧氣吸入，也可采用呼吸氣囊輔助患者進行呼吸，在撤除呼吸機過程中應密切監測患者生命體征及相關癥狀，及時檢查動脈血氣分析，如患者出現異常情況及癥狀應立即予以呼吸機輔助呼吸，同時通知主治醫生。及時詢問清醒患者的主觀感受，或者予以間斷性的脫機鍛煉，還可根據患者機械通氣期間的潮氣量、呼吸頻率、呼氣末CO2分壓等指標調節，在較低壓力支持水平狀態下機械通氣，最終達到脫機鍛煉的目的[4]。呼吸機撤除后的呼吸氣道護理[5]：①濕化氣道；②正確吸痰；③密切監測患者生命體征變化，如出現異常可再次行呼吸機輔助通氣治療。

1.3 觀察指標比較兩組患者氣道峰值壓(Ppeak)、呼吸功占總呼吸功的百分比(WOBp/ WOBt)、氣道平臺壓(Pplat)及Eadi等呼吸力學相關指標，監測兩組患者觸發延遲時間、呼吸機通氣頻率、中樞呼吸頻率和呼/吸氣切換延遲時間等人機同步性相關指標；記錄兩組患者直接脫機成功率、間接脫機成功率(脫機失敗后經無創通氣過渡成功)、最終脫機成功率及48 h再插管率。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件分析和處理數據資料。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組人機同步性相關指標比較NAVA組患者觸發延遲時間、呼/吸氣切換延遲時間較PSV組明顯縮短，而呼吸機通氣頻率、中樞呼吸頻率較PSV組明顯增快(P<0.05)。見表1。

表1 兩組人機同步性相關指標比較

2.2 兩組患者呼吸力學相關指標比較NAVA組患者Ppeak、Pplat、Eadi及WOBp/WOBt明顯低于PSV組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者呼吸力學相關指標比較

2.3 兩組患者脫機成功率比較NAVA組患者直接脫機率及最終脫機率均明顯高于PSV組(P<0.05)，而48 h內再插管率明顯低于PSV組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者脫機成功率比較 [n(%)]

3 討論

機械通氣是通過醫療器械改變或者控制患者自主呼吸運動的一種輔助通氣治療方法，可有效避免CO2的大量積蓄，確保呼吸氣道處于通暢狀態，從而明顯降低各種原因所致肺生理功能衰退發生的風險性[6]。但在臨床應用中，因為存在人機不協調、患者營養狀態較差、情緒低落等因素使得患者產生對呼吸機的依賴性，導致呼吸機撤除較為困難，而盡快成功撤除呼吸機對于改善患者預后具有重要的意義，因此選擇恰當的通氣模式極為重要[7]。

目前常用的PSV通氣模式雖然可給予固定的壓力支持，但極易受到支持水平、流速切換靈敏度等因素的影響作用，可導致患者出現呼吸過度，或者呼吸暫停等情況[8]。此外，PSV通氣模式的呼吸相切換易受到吸氣峰值流速、時間常數及壓力支持等因素的影響，極易出現人機不同步、不協調等異常情況[9，10]。NAVA通氣模式不需要設置壓力、流量觸發等相關參數，主要根據EAdi的幅度成比例的給予壓力支持，其與PSV通氣模式相比較，不會受到內源性PEEP的影響，從而明顯減少人機不同步、不協調等情況[11，12]。同時因為EAdi的峰值不會受到流速等因素的影響，當輔助壓大于特定壓力的時候也可有效調控肺組織的呼吸運動切換，從而達到同步呼吸的目的，明顯減少人機對抗出現的風險性，最終使得呼吸機成功撤離[13，14]。本研究結果顯示，NAVA組患者Ppeak、Pplat、Eadi及WOBp/WOBt等呼吸力學相關指標明顯低于PSV組(P<0.05)，提示NAVA可明顯改善重癥顱腦損傷患者的呼吸力學指標，明顯降低患者自主呼吸運動的難度。研究還發現，NAVA組患者觸發延遲時間、呼/吸氣切換延遲時間較PSV組明顯縮短(P<0.05)，而呼吸機通氣頻率、中樞呼吸頻率較PSV組明顯增快(P<0.05)，提示NAVA的人機同步性明顯優于PSV，患者對呼吸機的依賴性明顯減小。此外研究發現，NAVA組患者直接脫機率及最終脫機率均明顯高于PSV組(P<0.05)，而48 h內再插管率明顯低于PSV組(P<0.05)，提示NAVA可明顯提高患者脫機成功率，減少患者對呼吸機的依賴性。

綜上所述，NAVA可明顯改善重癥顱腦損傷患者的人機協調性，有助于改善患者預后情況，在呼吸機撤離中具有重要的臨床價值，同時還需注意加強呼吸機撤離的護理措施。