血小板計數、紅細胞分布寬度、血小板體積與急性肺栓塞病情分度的相關性分析

周寧希，劉士廣，陳明菊

(四川省西昌市人民醫院 a.檢驗科，b.呼吸與危重癥醫學科，四川 西昌 615000)

急性肺栓塞(APE)是常見的致死性疾病之一，盡管近幾年在診療方法中取得了一定進展，但死亡率仍較高。APE起病急驟，需臨床快速診斷和治療，但臨床表現不典型，診斷較為困難，導致臨床漏診、誤診發生率較高[1]。故早期診斷和危險分層對于APE的治療和預后價值重大。目前診斷APE的方法包括B超、心臟生物標志物(如血漿肌鈣蛋白Ⅰ、B型鈉尿肽)等，前者主觀性較大，沒有統一的診斷標準，后者因價格較貴，基層醫院未能普及。近年來，生物標志物因經濟、方便、快捷等有點，已成為APE危險分層的研究熱點，其中血小板體積(MPV)、血小板計數(PLT)作為血小板活化的指標，已有研究證實與急性心肌梗死[2]、深靜脈血栓形成[3]密切相關，紅細胞分布寬度(RDW)是反映紅細胞變異程度的定量指標，王麗紅[4]等發現其是肺動脈高壓的獨立預測因子。但檢索文獻，發現上述三項指標與APE病情危險分層關系的研究較少。而國內關于生物標志物的研究主要集中于心臟生物標志物，對于其他實驗室指標研究尚少。故本研究就PLT、RDW、MPV相關血液學指標與APE病情分度的相關性展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年2月至2020年8月我院診治的134例APE患者(APE組)，根據危險分層標準分為低危、中危和高危組。納入標準：①符合APE診斷標準[5]，且均為首次發作；②臨床資料完整，無缺失。排除標準：①既往存在APE病史；②合并血液系統疾病；③長期接受抗凝或抗血小板聚集治療；④長期應用免疫抑制劑；⑤合并肝腎疾病。另選擇同期本院體檢健康人102例作為對照組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究患者均知情同意，已獲得倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法患者入院后采集血樣，對照組于體檢當時采集，然后送檢驗科檢測血細胞相關參數。采用日本希森美康血液分析儀(型號Sysem Xn1000)及配套試劑檢測PLT、RDW和MPV水平。本研究采用的血細胞參數值均從同一時間所抽取的血液樣本中獲得。根據2018年我國制定的《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》中關于PE的危險分層模型[6]，將APE患者分為低危組、中危組和高危組，具體分級標準見表2。

表2 PE的危險分層模型

1.3 觀察指標①比較APE組和對照組PLT、RDW和MPV水平。②分析PLT、RDW和MPV水平對APE的診斷價值。③比較APE患者不同病情分度的PLT、RDW和MPV水平。④分析PLT、RDW和MPV水平與APE患者病情分度的相關性。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數據。計量資料多組間比較采用單因素方差分析及LSD-t檢驗；兩組間比較采用t檢驗。相關性分析采用Spearman相關檢驗。建立受試者工作特征(ROC)曲線評估各指標對于APE的診斷價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組PLT、RDW和MPV水平比較APE組PLT水平低于對照組，RDW和MPV水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PLT、RDW和MPV水平比較

2.2 PLT、RDW和MPV水平對APE的診斷價值

ROC 曲線分析顯示三者聯合的曲線下面積(AUC)最大，診斷效能最高，聯合診斷的診斷敏感度為70.4%，特異度為91.8%(P<0.05)。見表4和圖1。

表4 PLT、RDW和MPV水平對APE的診斷價值

圖1 PLT、RDW和MPV水平對APE的診斷ROC曲線

2.3 不同病情分度患者PLT、RDW和MPV水平比較高危組PLT水平低于低危、中危組，RDW、MPV水平高于低危、中危組(P<0.05)。見表5。

表5 不同病情分度患者PLT、RDW和MPV水平比較

2.4 PLT、RDW和MPV水平與病情分度相關性分析PLT與病情分度呈負相關(r=-0.464，P<0.05)，RDW、MPV與病情分度呈正相關(r=0.456、0.321，P<0.05)。

3 討論

APE是靜脈血栓栓塞癥中最嚴重的，可能危及生命的臨床表現，盡管改進了診斷和治療方法，其死亡率仍高達8%～30%[7]。在實際接診APE患者時，除診斷APE外，還需根據患者短期死亡風險以及其他不良預后風險制定初步的治療措施。國外有指南建議根據患者的短期死亡風險將APE患者分為低危、中危和高危三種，并根據不同的分層給予不同的治療方法，高危患者需進行溶栓再灌注治療，中、低危患者通過抗凝和溶栓治療以促進血流動力學的重建。目前臨床用于APE風險分層的方法包括右心室成像、心肌生物標志物、危險評分量表等[8]，但各有其優劣，在評估APE預后價值上略有不足。臨床仍有待于尋找更為經濟、可靠的預后指標，便于在早期識別診斷并對APE患者進行風險分層，從而及時制定相應的治療策略。

既往有學者對APE的發生機制深入研究，發現血栓形成的第一階段可能與內皮細胞、血小板和白細胞的活化以及炎癥的發生誘導觸發凝血系統有關[9]，故血液學參數的變化可能貫穿APE的發生發展過程。RDW是反映紅細胞體積大小異質性的參數，近年來多項研究表明RDW的升高與多種疾病相關，可作為一種新的預后標志物，在預測炎癥嚴重程度、預警腫瘤方面具有重要意義[10]。另有研究發現RDW水平的升高與心血管、肺部疾病以及血栓性疾病的預后密切相關[11]。本研究結果顯示APE組RDW水平高于對照組，提示RDW異常升高可為APE診斷提供指導。分析其原因，APE患者多見于老年人群和腫瘤者，而上述患者群多存在貧血，會導致無效紅細胞造血，進而引起RDW水平升高；同時APE的發生會導致低氧血癥，從而引起氧化應激和炎癥反應，共同作用導致RDW升高。MPV可反映血小板大小程度，被認為是血小板活化的重要標志，其水平增加往往預示血小板活性增加，出血時間縮短以及血小板凝集[12]；PLT可間接反映血小板活化的發生與否，在血栓性疾病診斷方面具有指導意義。近年有學者認為MPV、PLT水平的升高可作為深靜脈血栓形成的預測因子。孫秀鳳等[13]選取130例APE患者，并根據其MPV進行分組，通過多因素分析發現MPV是APE近期死亡的獨立危險因素。本研究結果顯示APE組患者PLT水平顯著低于對照組，MPV水平顯著高于對照組，提示MPV、PLT的異常變化均可輔助判斷APE的發生。推測其原因，APE的發生會對肺血管內皮造成一定的損傷，進而促進大量血小板進入血管，并增加其活化程度，引起MPV的升高；同時APE患者大面積血栓的形成也會大量消耗血小板，導致機體出現PLT水平降低的趨勢。但杜左萍等[14]研究認為APE患者與健康人PLT水平無顯著差異，與本研究結果不同，考慮其原因可能是納入患者疾病嚴重程度相關，部分低危患者可能血栓形成較少，并沒有引起循環中血小板的大量消耗，機體仍有能力及時補充消耗的血小板。此外，本研究還發現ROC 曲線分析顯示三者聯合的AUC最大，診斷效能最高，聯合診斷的診斷敏感度為70.4%，特異度為91.8%，提示MPV、RDW和PLT三者聯合可提高APE的診斷效能。進一步對APE患者風險分層進行分析，結果顯示PLT與病情分度呈負相關，RDW、MPV分別于病情分度呈正相關，提示MPV、RDW和PLT水平對APE患者病情嚴重程度的評估具有重要的指導意義，與姬澤萱等[15]研究相類似。筆者認為隨著患者危險分層的上升，患者栓塞面積也進一步增大，會導致血小板消耗以及活化程度均顯著增加，從而導致MPV、RDW和PLT水平也隨之呈趨勢化變化。但崔斯樂等[16]研究表明MPV與PE患者的病情和預后無相關性，與本研究略有不符。筆者分析認為可能是因為下肢深靜脈血栓脫落形成APE時，部分患者發生機械性的梗阻導致循環障礙，從而導致血小板的活化程度不同，促使MPV與患者疾病分層無相關性，故仍有待于后續通過大樣本、多中心研究做進一步論證。

綜上所述，APE患者RDW、MPV 水平異常升高，且與患者嚴重程度呈正相關；PLT水平異常降低，且與疾病嚴重程度呈負相關，三者聯合可提高APE診斷效能，有利于評估預后。但本研究仍具有一定的局限性，時間跨度比較短，且僅為來本院就診病例，納入病例數仍不足，故仍需要前瞻性、多中心、大樣本的研究，使該研究結果得到進一步證實。