保留超過精阜遠端腺體組織的經尿道180 WXPS綠激光前列腺汽化術對前列腺增生患者早期尿流動力學的影響

杜友懷，鐘 偉，孫洪才

(1.四川省樂山市人民醫院泌尿外科，四川 樂山 614000；2.四川省沐川縣人民醫院泌尿外科，四川 樂山 614000)

經尿道前列腺電切術(TURP)為治療良性前列腺增生(BPH)常用手段，但TURP在治療中圍手術期出血、尿路感染、電切綜合征(TURS)及再次手術等限制其臨床應用[1]。2010年AMS公司推出180 WXPS，不僅能有效提高汽化功率，其止血效果及光纖安全性均更佳[2，3]。本研究擬在采用經尿道180 WXPS綠激光前列腺汽化術治療時，保留超過精阜遠端腺體組織，并分析對患者尿動力學、性功能及前列腺的影響，旨在提高臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年9月至2020年9月在樂山市人民醫院治療的BPH患者164例，納入標準：①臨床表現為膀胱梗阻、刺激癥狀，符合良性BPH相關診斷標準[4]，且經尿動力學及影像學檢查確診；②肛門指診無結節；③均知情并自愿參與本研究；④BPH組織超過精阜。排除標準：①合并嚴重泌尿系統感染者；②伴有泌尿系統腫瘤者；③有膀胱開放手術史者。采用隨機數表法分為觀察組和對照組各82例，觀察組年齡56～77歲[(66.54±5.29)歲]；病程1～5年[(3.57±0.14)年]。對照組年齡57～76歲[(66.59±6.34)歲]；病程1～6年[(3.56±0.17)年]，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 方法觀察組采用全身麻醉，常規消毒鋪巾，應用GreenLight XPSTMNd：YAG倍頻激光治療儀(美國波士頓科學公司生產)，設定532 nm激光額定輸出180 W汽化功率，40 W止血功率，并經750 μm MoXy光纖側出，沖洗尿道，連接光纖，自尿道外口直視下放置尿道膀胱鏡(26F，12度)，將光纖伸出膀胱鏡，設定低功率汽化前列腺部尿道黏膜，以膀胱頸、精阜為標志，自膀胱頸5、7點至精阜雙側縱切溝槽，至包膜平面，并緊貼精阜近端切橫形溝槽連接兩條溝槽，逆行，汽化中葉，分割成小塊組織并推入膀胱中，至前列腺外科包膜，從膀胱頸12點處至精阜縱切溝槽，至包膜，并沿精阜右側不超過精阜汽化切割，貼外科包膜平面并剝離右側葉，同時將其汽化分割小塊推至膀胱，左側葉相同處理方式，汽化修整創面并給予止血。保持前列腺窩形成酒杯樣及開放的排尿腔道，避免精阜周圍腺體組織影響排尿。對照組先觀察前列腺形狀、精阜、尿道外括約肌、雙側輸尿管口、膀胱頸、膀胱內情況，治療方式同TURP，采用非接觸式掃描運動技術，連續汽化兩側葉、膀胱頸部、前列腺中葉、超過精阜的增生前列腺體，徹底止血，獲得寬敞前列腺腔道。并留置F20三腔導尿管，不予牽拉。兩組均在術后留置22Fr三腔導尿管，采用生理鹽水持續沖洗膀胱。

1.3 觀察指標①臨床療效[5]：顯效：患者排尿癥狀顯著改善，前列腺癥狀(IPSS)≤7分；有效：患者排尿癥狀有所改善，IPSS評分≤15分；無效：患者排尿癥狀無明顯好轉。總有效率=顯效率+有效率。②手術一般資料：包括手術時間、術中出血量、留置導尿管時間、住院時間。其中術中出血量計算為沖洗液用量于術后沖洗液血紅蛋白濃度的乘積除去術前血腫血紅蛋白濃度。③采用國際勃起功能指數-5(ⅡEF-5評分)對治療前后性功能進行評估，當ⅡEF-5≤21分，則存在陰莖勃起功能障礙。采用國際前列腺癥狀(IPSS)評分表評估治療前后前列腺癥狀，包含7個維度，各維度評分按照無、少于1次、少于半數、大約半數、多余半數、幾乎每次分別記0、1、2、3、4、5分，滿分35分，得分越高，癥狀越嚴重。在治療前后采集患者精液，檢測患者精漿中酸性磷酸酶(ACP)、精漿果糖(Fru)、α-葡萄糖苷酶(α-Glu)。④在治療前后采用腹部B超檢查患者尿流動力學指標變化情況，包括殘余尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)、最大尿道關閉壓(MUCP)。⑤抽取患者治療前后清晨肘靜脈血，離心后取上清液保存待檢，應用ELISA法檢測患者治療前后炎癥因子變化情況，包括腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-8(1L-8)、C反應蛋白(CRP)。⑥記錄兩組術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較兩組治療總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組一般手術資料比較觀察組手術時間、術中出血量、留置導尿管時間、住院時間均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組一般手術資料比較

2.3 兩組治療前后前列腺癥狀及性功能指標比較治療前兩組IPSS評分、ACP、Fru、α-Glu、ⅡEF-5評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組ACP、Fru、α-Glu、ⅡEF-5評分均升高，IPSS評分降低，且觀察組ACP、Fru、α-Glu、ⅡEF-5評分高于對照組，IPSS評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后前列腺癥狀及性功能指標比較

2.4 兩組治療前后尿流動力學指標比較治療前兩組RUV、Qmax、MUCP比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組Qmax、MUCP均升高，RUV降低，且觀察組Qmax、MUCP高于對照組，RUV低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后尿流動力學指標比較

2.5 兩組治療前后炎癥因子比較治療前兩組TNF-α、1L-8、CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組TNF-α、1L-8、CRP升高，但觀察組以上指標均低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組相關炎癥因子水平比較

2.6 兩組術后并發癥比較兩組術后血尿、尿路感染、尿道狹窄、膀胱刺激征發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后尿失禁發生率低于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組術后并發癥比較 [n(%)]

3 討論

BPH手術目的在于減輕排尿癥狀，進一步減少手術并發癥發生率，改善患者生活質量。隨著微創手術的發展，剜除術結合經尿道手術及開放性手術的優點，采用等離子體生成技術替代傳統前列腺切除術，但對于60 ml以上前列腺，手術難度相對較大，對術者要求較高，因此選擇科學、有效的手術方式治療BPH是當前臨床研究難點[6，7]。

本研究發現，在采用經尿道180 WXPS綠激光前列腺汽化術治療BPH中，無論是否保留超過精阜遠端腺體組織療效無明顯差異，分析經尿道180 WXPS綠激光前列腺汽化術治療目的在于汽化增生組織、改善排尿癥狀、減少術后并發癥發生率，本研究中在建立有效工作通道后逐漸提升能量后，采用較高能量汽化增生的中葉組織及側葉組織，且汽化時，光纖頭端距離前列腺組織表面較近，在勻速掃射下，可根據氣泡產生的數量及大小判斷治療效率，在局部存在組織殘留，但氣泡較少時，提高功率則可有效提高汽化效率[8～11]。本研究發現觀察組手術時間、術中出血量、留置導尿管時間、住院時間均明顯低于對照組，提示保留超過精阜遠端腺體組織的經尿道180 WXPS綠激光前列腺汽化術治療BPH可縮短手術時間，降低術中出血量，更利于患者術后恢復[12，13]。前列腺增生患者的性功能及勃起功能均受損，而本研究還發現治療后兩組ACP、Fru、α-Glu、ⅡEF-5評分均顯著升高，IPSS評分降低，且觀察組治療后ACP、Fru、α-Glu、ⅡEF-5評分高于對照組，IPSS評分低于對照組，分析可能是因為經尿道180 WXPS綠激光前列腺汽化術治療BPH能有效汽化并清除前列腺增生組織，但保留超過精阜遠端腺體組織，前列腺兩側括約肌的保留，也可在一定程度上保留男性前列腺對外界刺激的敏感性，改善性功能及勃起功能。膀胱尿道的動力學檢查包括逼尿肌功能測定、尿道功能檢查、排尿功能檢查：膀胱逼尿肌壓的測定可間接反映患者膀胱功能，另外逼尿肌功能測定可反映患者逼尿肌神經肌肉的實際情況[14，15]。本研究發現治療后兩組Qmax、MUCP均顯著升高，RUV降低，且觀察組治療后Qmax、MUCP高于對照組，RUV低于對照組，分析前列腺增生好發在兩側葉及中葉，前列腺前葉較薄，僅存在少許腺體覆蓋，在本研究中采用經尿道180 WXPS綠激光前列腺汽化術治療BPH，且保留過精阜遠端腺體組織可有效避免損傷尿道括約肌，保護后尿道長度，有效改善尿流動力學。本研究發現治療后兩組TNF-α、1L-8、CRP明顯升高，但觀察組以上指標均低于對照組，提示采用保留超過精阜遠端腺體組織的經尿道180 WXPS綠激光前列腺汽化術治療BPH患者能有效降低對機體的創傷。本研究發現兩組術后血尿、尿路感染、尿道狹窄、膀胱刺激征發生率比較無顯著差異，但觀察組術后尿失禁發生率明顯低于對照組，提示采用保留超過精阜遠端腺體組織的經尿道180 WXPS綠激光前列腺汽化術治療BPH較切除超過精阜遠端腺體組織更能有效降低術后尿失禁發生率。分析可能是因為保留超過精阜遠端腺體組織，在一定程度上保護了前列腺側面血管神經束，降低出血，避免損傷局部神經，保護后尿道功能及半月形括約肌，減少熱損傷及直接刺激，有效保護尿道括約肌，降低尿失禁發生率。

綜上所述，在經尿道180 WXPS綠激光前列腺汽化術治療BPH患者中，保留超過精阜遠端腺體組織能有效降低對前列腺組織的創傷，改善尿流動力學及性功能，且術后尿失禁也明顯降低，值得推廣。