鏡下磨鉆輔助的可視化椎間孔成形治療腰椎間盤突出癥的臨床應用

崔 偉，萬 躉，鄧軒賡

(四川省骨科醫院脊柱科，四川 成都 610041)

經皮椎間孔內鏡技術具有創傷小、恢復快等特點[1]，目前已成為治療腰椎間盤突出癥最常用的手術方式之一[2]，傳統的TESSYS技術行上關節突成形時，需通過透視反復調整導針[3]，且有損傷神經根或椎管內容物的風險[4]。近年來鏡可視化成形器械具備良好的安全性，逐漸進入臨床醫師的視野[5，6]，本研究通過鏡下磨鉆輔助的可視化椎間孔成形治療腰椎間盤突出癥，并與傳統的TESSYS進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年6月在四川省骨科醫院脊柱科因腰椎間盤突出癥行經皮椎間孔內鏡髓核摘除術的69例患者。納入標準：①年齡≥18歲；②經3個月以上嚴格非手術治療后，腰腿疼痛癥狀無緩解；③CT及MRI證實為單側、單個神經根受累的單節段腰椎間盤突出癥；④行椎間孔入路的脊柱內鏡患者。排除標準：①影像學與癥狀不吻合；②腰椎動力為X射線片提示有腰椎不穩；③合并腰椎腫瘤、腰椎感染性疾病、骺緣離斷、腰椎管狹窄、腰椎峽部裂腰椎滑脫等其他腰椎疾患；④既往有脊柱椎管內操作病史(臭氧消融、硬膜外置管等)；⑤合并嚴重心肺疾患不能耐受全麻手術。男38例，女31例，年齡18～66歲[(48.4±13.8)歲]。腰椎間盤突出節段：L3/4節段3例，L4/5節段56例，L5/S1節段10例。隨訪時間3～21月[(10.2±0.6)月]。其中36例使用鏡下磨鉆輔助的椎間孔成形為可視化組，33例使用傳統TESSYS技術椎間孔成形為對照組。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較

1.2 手術方法所有患者均由同一名主刀醫師完成，全身麻醉后，安放神經電生理監測(美國美敦力公司)。取俯臥位，腹部墊空，調整腰橋使腰椎前屈，借助術前CT設計穿刺旁正中線的距離及角度，使用定位透視板規劃路徑。可視化組：沿體表標記的穿刺點、規劃路徑，使用直徑為2.0 mm長度為230 mm克氏針經皮穿刺至責任椎間盤下位椎體的上關節突外側，穿刺深度參考體表上穿刺點至上關節突的距離，若克氏針觸及骨性結構后，C臂透視，證實穿刺至上關節突后。以穿刺點為中心，做長約8 mm皮膚切口，切開皮下組織、深筋膜后，使用兩級鈍性的擴張導管通過克氏針使其到關節突周圍，置入內鏡系統。鏡下清理椎間孔外組織，辨識上關節突與椎弓根移行部。根據術前計劃需要減壓的部位，在內鏡的監視下使用鏡下高速磨鉆(NSK公司提供)，行關節突成形，使椎間孔擴大，識別椎管內容物(黃韌帶、椎間盤、神經根)后，在神經根周圍做減壓，內鏡下摘除突出的間盤組織，射頻止血后，退出內鏡。對照組：具體步驟同經典TESSYS技術[2]。術后處理：所有患者術前及術后1天靜脈滴注頭孢唑林預防感染。鼓勵患者術后第1天佩戴腰圍下地活動，術后3～4周進行平板支撐等核心肌力訓練，術后3月內禁止做深蹲、深彎腰、腰部扭轉、負重等動作。

1.3 觀察指標記錄兩組術中C臂透視次數、手術時間、術中及術后并發癥，兩組術前、術后1天、術后1月和末次隨訪疼痛視覺疼痛模擬(VAS)評分、Oswestry功能障礙(ODI)指數比較。末次隨訪時，依據改良MacNab標準[7]進行療效評定。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0 軟件處理數據。組間采用獨立樣本t檢驗；組內采用重復測量的方差分析及LSD-t檢驗；等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較所有患者均順利完成手術，術中神經電生理監測無異常，無術中臨時更換為其他手術方式，術后無感染、無椎管內活動性出血，隨訪期間內無腰椎間盤的復發。可視化組1例行走神經根外膜損傷，但無臨床神經并發癥。對照組1例術后出現神經損害癥狀，CT發現椎管內有關節突骨塊，行開放手術后癥狀消失。可視化組透視次數、手術時間均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術中情況比較

2.2 兩組臨床療效比較兩組術前、術后和末次隨訪VAS評分、ODI指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可視化組及對照組的術后VAS評分、ODI指數均較術前明顯改善(P<0.05)，見表3。末次隨訪時，可視化組，優29例，良4例，可3例，優良率91.7%，對照組優27例，良3例，可2例，差1例，優良率90.9%，兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組術前及術后各時間點VAS評分、ODI指數比較

3 討論

經嚴格非手術治療無效的腰椎間盤突出癥，往往需要通過手術緩解疼痛。隨著微創經皮脊柱內鏡技術的發展和確切的臨床療效，受到了外科醫師青睞。Hoogland教授提出了TESSYS技術[8]，該技術具備椎間盤組織損傷小、神經根減壓充分、術后恢復快等優點因而得到迅速推廣，進一步加速了脊柱內鏡的發展。該技術的核心是精準的穿刺、椎間孔充分的成形，但傳統的TESSYS技術行椎間孔成形時穿刺定位存在以下缺點：①多需要在C臂監視下反復調整，術中射線暴露大，同時增加了手術時間；②在穿刺定位時，對進針的角度、進針點的選擇都有極高的要求，導致醫者學習曲線陡峭；③在椎間孔孔大成形時多為盲視操作，且環鋸前方無保護裝置，需要醫者極佳的操作手感，進一步增加了操作的難度和危險[9]；④反復操作可能導致出口神經根損傷、椎管內容物的損傷，據文獻報道TESSYS技術神經根損傷發生率在2.8%～17%[10]。針對以上不足，椎間孔可視化操作逐漸引起外科醫生的關注，可視化的椎間孔成形術在穿刺時只需要穿刺至上關節突即可，從而降低了操作難度，減少了穿刺的風險。目前可視化成形分為兩種：①以鏡外環鋸為代表的部分可視化成形，這種技術在選擇穿刺點及選擇椎間孔成形區域時為可視，但是用環鋸行椎間孔成形時為部分可視，此時需要術者體會落空感，仍有骨塊進入椎管或損傷椎管內容物風險[2，6，11]。②以鏡下磨鉆為代表的完全可視化成形，本研究中應用了完全可視化的操作，在操作中只需要將穿刺針穿刺至上關節突即可，且成形過程中全程可視操作，通過鏡下磨鉆可以逐層顯露，減少了盲視下對出口神經根及椎管內容物的激惹[5，12]，本研究通過與傳統的TESSYS技術比較發現，使用鏡下磨鉆輔助的關節突成形可以顯著的減少透視的次數、縮短手術時間，使得學習曲線趨于平緩、同時減少并發癥，更符合微創的理念。

傳統TESSYS技術中椎間孔成形是減壓的基礎，因此強調對上關節突的處理，但近年來，不少學者認為椎間孔成形時應避免過度成形。錢軍等[13]通過有限元三維模型分析發現，在行L4/5椎間孔鏡手術時，若切除超過1/4的上關節突，就會破壞腰椎的穩定性。劉新宇等[14]發現即使椎間孔寬度不夠的情況，通過Half-half等技術亦能完成髓核摘除神經根減壓，臨床效果與椎間孔成形相同，故認為椎間孔成形在經皮椎間孔鏡中是不必要的。本研究中，可視化成形組中能更好的根據腰椎間盤突出的靶點位置進行上關節突的有限成形，本研究通過VAS評分、ODI指數、改良的MacNab比較發現，可視化成形的椎間盤髓核摘除能有效的緩解腰腿疼痛的臨床癥狀，可取得與傳統TESSYS技術相同的臨床效果，且不增加臨床并發癥。趙劉軍等[15]通過多中心回顧性研究發現，使用TESSYS性關節突成形時導致骨塊進入椎管內的病例均為老年人，平均年齡為67歲，故認為骨質疏松可能是一重要因素，需要引起關注，可視化的椎間孔成形術，則可避免這一并發癥。

目前大部分的經椎間孔的脊椎內鏡手術是在局麻下完成的，目的為了使患者保持清醒，根據患者術中出現的腰痛或腿痛來判斷是否有神經的損傷，但局部麻醉增加了患者的緊張程度，甚者導致心腦血管意外[5]。本研究中均使用了全麻結合神經電生理監測，通過術后的隨訪，并未發現有嚴重的神經損害，且臨床療效滿意。與林世水等[16]研究結論相似，提示全麻結合神經電生理監測用于椎間孔入路的脊柱內鏡手術是安全的。但因為是在全麻狀態下完成手術，應注意：①神經電生理監測正常并不代表神經無異常，神經外膜損傷、減壓不充分均可能導致假陰性，②需要增加組織的辨識性，同時結合術中心率、血壓的變化，減少或避免對神經根的誤操作。

綜上所述，可視化的椎間孔成形術可取得與TESSYS技術相同的臨床效果，因其全程可視化操作，可減少穿刺次數、減少射線暴露時間、減少關節突不必要的磨除，從而降低學習曲線，提高手術安全性，值得臨床推廣。但本次研究病例數較少，仍需進一步的多中心大樣本長隨訪的研究結論支持。