直接前入路與后外側(cè)入路對老年股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期平衡功能及本體感覺的影響

王永才，黃 秋，劉 凱

(四川省樂山市人民醫(yī)院骨一科，四川 樂山 614000)

老年人群骨質(zhì)疏松，常在低暴力作用下發(fā)生股骨頸骨折[1]。平衡能力下降是導(dǎo)致老年人跌倒，繼而引發(fā)股骨頸骨折的重要原因，已成為影響老年人生存質(zhì)量的社會問題[2，3]。隨著關(guān)節(jié)外科技術(shù)的發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)已成為老年股骨頸骨折的重要治療方法，明顯降低患者死亡率，改善患者生存質(zhì)量。但THA 術(shù)后常伴隨患者平衡能力及關(guān)節(jié)本體感覺功能受損，不利于患者功能恢復(fù)，增加跌倒、脫位、假體周圍骨折等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4，5]。直接前入路(direct anterior approach，DAA)具有軟組織損傷小的特點(diǎn)，理論上有利于患者術(shù)后平衡功能及本體感覺的恢復(fù)。本研究比較了DAA入路與后外側(cè)入路(posterolateral approach，PLA)對老年股骨頸骨折行THA術(shù)后早期平衡能力及本體感覺功能的影響，為老年股骨頸骨折患者THA 入路選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年5月至2019年5月在我院行初次THA的股骨頸骨折患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)股骨頸新鮮骨折；②擬行初次THA。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙髖既往有感染、手術(shù)等；②體質(zhì)量指數(shù)(BMI)大于30 kg/m2；③具有認(rèn)知障礙、視覺和前庭功能障礙等。經(jīng)本院倫理委員會通過后所有患者完善知情同意，并按隨機(jī)數(shù)法分為DAA組和PLA組各30例。DAA組年齡66～79歲；男∶女=17∶13；BMI中位數(shù)22.73 kg/m2。PLA組年齡65～79歲；男∶女=16∶14；BMI中位數(shù)22.57 kg/m2。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法PLA組取健側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子為中心做皮膚切口。切開闊筋膜顯露股骨近端。離斷外旋肌群，注意保留約1 cm殘端以利于術(shù)后重建。顯露并切除后方關(guān)節(jié)囊。復(fù)位骨折標(biāo)記肢體長度。取出股骨頭，清理梨狀窩，了解股骨頸骨折線形態(tài)及部位，截骨修整斷端。顯露髖臼，視暴露情況必要時(shí)切除松解關(guān)節(jié)囊。打磨髖臼后植入生物型髖臼杯，視臼杯穩(wěn)定決定是否植入螺釘加強(qiáng)固定，安裝內(nèi)襯。顯露股骨近端，定位后以髓腔銼于前傾15°由小到大逐級擴(kuò)髓并植入股骨柄。根據(jù)下肢長度、假體穩(wěn)定性、髖關(guān)節(jié)周圍張力及活動范圍、是否存在撞擊等情況安置適宜型號股骨頭假體；C臂透視確認(rèn)假體空間定位、覆蓋情況、假體髓腔對線情況等。滿意后常規(guī)放置引流并關(guān)閉切口。

DAA組取健側(cè)臥位，自髂前上棘外下2 cm向腓骨頭方向做直切口。暴露Hutter間隙，結(jié)扎旋股外側(cè)血管束，切開關(guān)節(jié)囊，復(fù)位骨折標(biāo)記肢體長度。取出股骨頭，清理梨狀窩，了解股骨頸骨折線形態(tài)及部位，截骨修整股骨頸斷端。顯露髖臼，視暴露情況必要時(shí)切除前方關(guān)節(jié)囊。打磨髖臼后植入生物型髖臼杯，視臼杯穩(wěn)定性必要時(shí)植入螺釘加強(qiáng)固定，安裝內(nèi)襯。顯露股骨近端，定位后以髓腔銼于前傾15°由小到大逐級擴(kuò)髓并植入適宜型號股骨柄假體。根據(jù)下肢長度、假體穩(wěn)定性、髖關(guān)節(jié)周圍張力及活動范圍、是否存在撞擊等情況安置適宜型號股骨頭假體；C臂透視確認(rèn)假體空間定位、覆蓋情況、假體髓腔對線情況等。滿意后常規(guī)放置引流并關(guān)閉切口。

1.3 圍術(shù)期康復(fù)兩組均采用相同的圍術(shù)期康復(fù)方案。術(shù)前康復(fù)方案包括：康復(fù)宣教、鎮(zhèn)痛輔助下進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)、踝泵訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等。術(shù)后康復(fù)方案包括：術(shù)后臥床時(shí)雙膝夾枕，麻醉清醒后主動踝泵練習(xí)；術(shù)后第二天扶助行器下地行走，每日2次，每次約20 min，期間注重指導(dǎo)步態(tài)訓(xùn)練，糾正骨盆傾斜，強(qiáng)調(diào)站立位屈髖抬腿以鍛煉髂腰肌等，根據(jù)患者勞累、疼痛等具體情況逐漸增加次數(shù)并延長時(shí)間、股四頭肌和腘繩肌等長收縮練習(xí)、臀中肌抗阻外展練習(xí)等。患者個體化康復(fù)方案，由主刀醫(yī)生與康復(fù)醫(yī)師共同制定，并在康復(fù)師的指導(dǎo)協(xié)助下完成，出院以后每2周門診隨訪，主刀醫(yī)生進(jìn)一步治療康復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)①圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期并發(fā)癥、總失血量(根據(jù)Nadler公式計(jì)算[6])。②術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評價(jià)：術(shù)后1、3、6月記錄患者Harris評分。③術(shù)后平衡力能力評價(jià)：術(shù)后1、3、6月采用Berg平衡量表評價(jià)患者平衡能力，Berg平衡量表滿分56分，得分越高表示平衡功能越好。④術(shù)后本體感覺評價(jià)：術(shù)后1、3、6月采用被動角度再生試驗(yàn)評價(jià)本體感覺。被動角度再生試驗(yàn)：患者取仰臥位，告知其膝關(guān)節(jié)伸直位屈髖 45°位置，然后要求患者膝關(guān)節(jié)伸直位屈髖并定位于45°，測量此時(shí)患者髖關(guān)節(jié)實(shí)際屈曲角度，記錄與45°的差值。試驗(yàn)進(jìn)行3次，取平均值。由于研究對象為股骨頸骨折患者，無法獲得術(shù)前患側(cè)髖關(guān)節(jié)本體感覺情況，故僅能以健側(cè)試驗(yàn)結(jié)果反映術(shù)前本體感覺功能，以體現(xiàn)術(shù)前、術(shù)后患者本體感覺改變情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及圍術(shù)期并發(fā)癥比較所有患者均獲隨訪，DAA組1例術(shù)后股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)麻木，PLA組1例出現(xiàn)傷口脂肪液化，均對癥處理后好轉(zhuǎn)，未見感染、脫位等并發(fā)癥。DAA組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量低于PLA組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量比較

2.2 兩組Berg評分比較術(shù)后1、3、6月DAA組BBS平衡功能評分均高于PLA組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Berg評分比較 (分)

2.3 兩組被動角度再生試驗(yàn)結(jié)果比較術(shù)后1、3、6兩組患髖被動角度再生差異均較健側(cè)升高；組間比較DAA組低于PLA組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)被動角度再生試驗(yàn)結(jié)果比較 (°)

2.4 兩組Harris評分比較術(shù)后1、3月DAA組Harris評分高于PLA組(P<0.05)，術(shù)后6月兩組Harris評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組Harris評分比較 (分)

3 討論

目前THA手術(shù)入路眾多，如何針對患者的個體情況選擇適宜的手術(shù)入路以提升患者術(shù)后療效，是目前關(guān)節(jié)外科醫(yī)生面臨的重要課題。DAA入路經(jīng)肌間隙暴露髖關(guān)節(jié)，在有效地暴露髖臼及股骨近端以確保假體精準(zhǔn)安裝的同時(shí)并不切斷或切開肌肉組織，具有軟組織損傷小的特點(diǎn)[7]。既往研究提示DAA入路的手術(shù)時(shí)間及總失血量低于PLA入路[8]，本研究也得出類似結(jié)果。但也有報(bào)道，DAA入路手術(shù)時(shí)間長于PLA入路[9]。手術(shù)時(shí)間上的差異可能與所選手術(shù)體位以及術(shù)者技術(shù)熟練程度不同有關(guān)。目前報(bào)道DAA入路常用的體位包括平臥位及側(cè)臥位，其優(yōu)勢各異且學(xué)習(xí)曲線不同。本研究所采用側(cè)臥位DAA入路對設(shè)備要求低，無需特殊的手術(shù)器械及手術(shù)床，利于推廣開展。并發(fā)癥方面，兩組患者術(shù)中及術(shù)后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥，DAA組股外側(cè)皮神經(jīng)損傷1例，PLA組傷口脂肪液化1例，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)。既往文獻(xiàn)提示DAA入路具有降低THA術(shù)后脫位的優(yōu)勢，但本研究未能體現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果，可能與納入病例較少、隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

隨著神經(jīng)系統(tǒng)的退化，老年人本體感覺及平衡能力下降是誘發(fā)股骨頸骨折的重要因素，而THA術(shù)后患者平衡能力與本體感覺功能損傷又進(jìn)一步增加患者跌倒、脫位的風(fēng)險(xiǎn)[10]。平衡功能的發(fā)揮需要視覺、本體感覺、前庭能力、神經(jīng)中樞多系統(tǒng)器官的協(xié)調(diào)工作[11，12]。關(guān)節(jié)周圍肌、腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織內(nèi)存在的本體感覺感受器是本體感覺產(chǎn)生的基礎(chǔ)。THA術(shù)中損傷或切除關(guān)節(jié)周圍肌、腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織造成關(guān)節(jié)周圍本體感覺感受器丟失或受損必然導(dǎo)致術(shù)后本體感覺功能及平衡能力進(jìn)一步受損。本研究兩組術(shù)后1、3、6月患側(cè)髖關(guān)節(jié)被動角度再生試驗(yàn)測量角度差異均較健側(cè)明顯升高，提示術(shù)后本體感覺功能均受損。

如何優(yōu)化THA手術(shù)入路，以盡可能地降低THA給患者本體感覺及平衡能力帶來的再次傷害對于患者術(shù)后康復(fù)有著重要意義。DAA 入路最大程度地保留了髖周組織的完整性，對肌力、本體感覺感受器的破壞最小，理論上較PLA入路對患者本體感覺和平衡功能的影響也更小。本研究中DAA組術(shù)后1、3、6月Berg 平衡量表得分均明顯高于PLA組，而髖關(guān)節(jié)被動角度再生試驗(yàn)測量角度差異明顯低于PLA組，提示DAA入路對THA術(shù)后平衡功能及本體感覺功能的損害較PLA小，能為患者術(shù)后早期康復(fù)提供更好的平衡能力和本體感覺基礎(chǔ)。DAA組Harris評分在術(shù)后1、3月明顯高于PLA組也提示DAA入路有利于患者術(shù)后早期功能恢復(fù)。但兩組患者術(shù)后6月Harris評分并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與張子琦等[9]研究結(jié)果相識。可能的解釋是隨著術(shù)后康復(fù)的進(jìn)行，患者平衡功能和本體感覺可以逐漸恢復(fù)，術(shù)后Berg 平衡量表得分與被動角度再生試驗(yàn)的動態(tài)結(jié)果也支持這一點(diǎn)。

本研究存在以下不足之處：首先，僅在屈曲方向評估髖關(guān)節(jié)本體感覺，缺乏多維度，特別是外旋方向本體感覺評價(jià)；其次，隨訪時(shí)間較短，平衡功能與本體感覺的遠(yuǎn)期恢復(fù)趨勢尚需進(jìn)一步研究；再次，由于無法獲得術(shù)前情況，僅能以健側(cè)間接反映。另外DAA入路的使用也有諸多注意事項(xiàng)：①DAA入路術(shù)野有限，對于存在髖部明顯畸形、強(qiáng)直、腫瘤、翻修等情況的患者需慎用；②股骨假體與股骨髓腔對線不良亦是DAA入路的常見問題，筆者強(qiáng)調(diào)通過術(shù)中透視確認(rèn)假體與髓腔的對線關(guān)系并及時(shí)糾正；③DAA術(shù)中股骨側(cè)暴露是手術(shù)的難點(diǎn)，暴力操作常導(dǎo)致臀中肌止點(diǎn)撕脫骨折等并發(fā)癥。筆者強(qiáng)調(diào)術(shù)中切忌暴力顯露，暴露困難時(shí)可通過松解后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊股骨側(cè)附著點(diǎn)后向前外側(cè)提拉股骨距，并注意多次調(diào)整，逐步暴露。

綜上，本研究顯示DAA入路較PLA入路更利于老年股骨頸骨折患者行THA術(shù)后早期平衡功能及本體感覺的恢復(fù)，利于患者術(shù)后早期功能康復(fù)。