冠狀動脈血管成像檢查聯合動態心電圖對ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的診斷價值

王周璇，張仕勇，鄧鴻義，易 青，李興輝，李 倩

(1.四川省德陽市人民醫院 a.放射科，b.心內科，四川 德陽 618000；2.川北醫學院附屬醫院放射科，四川 南充 637000；3.重慶大學附屬中心醫院/重慶市急救醫療中心核醫學科，重慶 400014)

急性心肌梗死已成為全球關注的一項重大公共衛生問題，主要與高血壓、高血脂、糖尿病或不良生活方式等息息相關[1]，根據心電圖，臨床中將其分為ST段抬高型(STEMI)和非ST段抬高型(NSTEMI)心肌梗死[2]。STEMI心肌梗死主要由于冠狀動脈血管供血不足或易損斑塊破裂形成急性血栓致突然供血中斷引起的一類心肌缺血壞死性心臟疾病，具有起病急、病情重、致殘率及死亡率高的特點，因此對于STEMI心肌梗死應采取早發現、早診斷及早治療的診療方案[3]。STEMI心肌梗死應及早明確阻塞的罪犯血管，既往采取臨床癥狀與心電圖檢查相結合的方法進行判斷，但準確率有待提高[4]。本研究回顧性分析我院2017年1月至2019年12月常規心電圖示STEMI心肌梗死患者的DCG、冠狀動脈CTA及冠狀動脈造影(CAG)影像資料，以CAG定位罪犯血管為金標準，旨在探討冠狀動脈CTA、DCG及其聯合應用檢查對STEMI心肌梗死罪犯血管定位中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料以急性心肌梗死全球統一定義及STEMI心肌梗死診斷指南為標準[5]，經德陽市人民醫院醫學倫理委員會批準，納入2017年1月21日至2019年12月31日在我院常規心電圖顯示STEMI心肌梗死且存在DCG、冠狀動脈CTA及CAG影像資料的患者194例，所有患者檢查均取得知情同意。排除碘對比劑過敏、嚴重肝腎功能不全、心律不齊、急性心包炎、急性肺栓塞、主動脈夾層、左室室壁瘤、早期復極、預激綜合征、資料不完整、依從性差等患者。最終以CAG定位罪犯血管為金標準確診STEMI心肌梗死者179例，其中男94例、女85例，年齡46～87歲[(57.13±8.25)歲]，合并高血壓者71例(39.66%)，合并糖尿病53例(29.61%)，合并高脂血癥76例(42.46%)，存在吸煙史者53例(29.61%)。

1.2 方法①心電圖檢查：DMS及麥迪克斯心電工作站提供的十二導聯心電圖以及北京世紀今科醫療器械有限公司提供的動態心電記錄儀(型號CT-082)行心電圖檢查。規范常規心電圖定位。動態心電圖檢查取患者靜息狀態平臥位，然后開始對其進行動態心電監測。②冠狀動脈CTA：德國西門子SOMATOM Force第三代雙源CT檢測，于右肘正中靜脈埋置留置針，掃描時囑患者屏氣，根據碘對比劑追蹤技術進行掃描。掃描參數為參考管電壓100 kV、參考管電流288 mA、螺距3.2層間距1.0 mm、層厚0.75 mm，閾值設為100 Hu，掃描時間通常為5秒。掃描結束后將原始圖像傳輸至syngo.via后處理工作站，采取容積再現VR、最大密度投影MIP、曲面重組CPR等方法進行后處理三維重建，經過2名經驗豐富的主治醫師(工作9年、15年)在不知最終結果的前提下進行圖像分析和犯罪血管評估，如遇結論不一致，再由第三位醫師閱片分析，得出最后結果并記錄數據。③CAG檢查：飛利浦UNIQ FD20大平板數字減影機，由2名經驗豐富(工作10年、12年)的心血管介入醫師進行聯合操作，造影結果分別由1名介入治療專業主治醫師及1名影像診斷專業主治醫師在不知最終結果的前提下進行犯罪血管評估，如遇結論不一致，再由第三位醫師閱片分析，得出最后結果并記錄數據。

1.3 統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件分析處理數據。計數資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冠脈CTA、DCG及其聯合檢查診斷STEMI心肌梗死罪犯血管的準確性以CAG定位罪犯血管為金標準，對比分析DCG、冠脈CTA及其聯合檢查診斷STEMI心肌梗死罪犯血管的診斷準確性。179例患者中DCG顯示陽性70.94%、陰性29.05%，假陽性15.08%，真陰性8.38%。冠脈CTA顯示陽性88.27%、陰性11.73%，假陽性4.47%，真陰性6.70%。冠脈CTA聯合DCG顯示陽性94.41%、陰性5.59%，假陽性1.12%，真陰性3.91%。見表1。

表1 冠脈CTA、DCG及其聯合檢查診斷STEMI心肌梗死的準確性 (n)

2.2 冠脈CTA、DCG及其聯合檢查診斷STEMI心肌梗死罪犯血管的效能以CAG定位罪犯血管為金標準，結果顯示冠脈CTA聯合DCG診斷STEMI心肌梗死的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值均高于單獨應用DCG或冠脈CTA檢查(P<0.05)。見表2。

表2 179例患者冠脈CTA、DCG及其聯合檢查診斷STEMI心肌梗死罪犯血管的效能 (%)

2.3 冠脈CTA、DCG及其聯合檢查定位STEMI心肌梗死罪犯血管結果比較本研究共觀察582支冠狀動脈血管，顯示罪犯血管245支。三種方法分別診斷LAD、LCX、RCA罪犯血管定位準確性比較差異有統計學意義(P<0.05)，其中冠脈CTA聯合DCG診斷LAD、LCX、RCA罪犯血管定位準確性明顯高于單獨應用冠脈CTA或DCG(P<0.05)。見表3。

表3 179例患者冠脈CTA、DCG及其聯合檢查定位STEMI心肌梗死罪犯血管結果比較 [支(%)]

2.4 冠脈CTA、DCG、CAG檢查定位STEMI心肌梗死罪犯血管典型圖像分析患者，男，56歲。常規心電圖顯示P-P間期0.960～1.009 s，頻率59～63次/min，竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6導聯ST段呈凹面向上型及水平型抬高0.15～0.75 mV伴T波直立，STⅢ>STⅡ，I、aVR、aVL、V2導聯ST段下移0.1～0.45 mV，考慮下壁、前側壁急性心肌梗死(圖1a)。動態心電圖顯示P-P間期0.817～1.051 s，頻率57～73次/min，竇性心律不齊，Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6導聯ST段抬高更加明顯，達0.25～11.5 mV，STⅢ>STⅡ，I、aVR、aVL、V2導聯ST段下移更加明顯，達0.25～0.7 mV(圖1b)。冠狀動脈CTA圖像患者各段血管顯示清晰，LAD及RCA多發鈣化斑塊(圖2a)：LAD近端多發混合斑塊，血管分析中顯示患者LAD狹窄為10%～50%(圖2b)；RCA近端多發混合斑塊，血管分析中顯示患者LAD狹窄為10%～15%(圖2c)；患者進行CAG確診LAD近端明顯狹窄，近端狹窄>50%(見圖2d)；進行CAG后確診RCA近端狹窄約約10%(見圖2e)、遠端多發狹窄約20%～30%(見圖2e)。

圖1 STEMI心肌梗死心電圖及DCG圖像 a：常規心電圖；b：動態心電圖

圖2 STEMI心肌梗死冠狀動脈CTA及CAG圖像 a：冠狀動脈CTA檢查MIP圖；b：LAD-CTA檢查血管分析；c：RCA-CTA檢查血管分析；d：左冠狀動脈CAG圖像；e：右冠狀動脈CAG圖像

3 討論

心血管疾病致死率或致殘率已經超過腦卒中等疾病，成為全球第一位威脅人們身體健康及生命安全的疾病。隨著我國經濟的發展，人民生活水平的提高，高脂飲食等生活習慣的改變，心血管疾病仍呈繼續攀升趨勢[6]。STEMI主要由于冠狀動脈易損斑塊破裂后血小板聚集引起的血栓形成，導致冠狀動脈血管持續、完全阻塞，冠狀動脈血供急劇減少或者中斷，最終導致心肌缺血壞死，其通常起病急，治療策略為盡早發現、及時治療、充分開通梗死血管，從而才能起到挽救損傷的心肌[7]。近年來，隨著DCG、CTA及CAG檢查技術的飛速發展，其已經成為診斷STEMI心肌梗死罪犯血管不可或缺的檢查手段[8]。CAG是目前診斷STEMI心肌梗死罪犯血管的金標準，但其價格昂貴且為有創操作、術后并發癥較多，故此臨床上廣泛開展受到一定限制[9]。心電圖、DCG臨床操作簡單、方便且費用低，但判斷STEMI心肌梗死罪犯血管準確性受限于操作者技術水平、周圍電子儀器、患者狀態等因素干擾[10]。冠狀動脈CTA可以客觀顯示血管狹窄情況，但對于易損斑塊的穩定性、微循環完整性等因素無法全面評估[11]。既往認為心電圖或DCG改變與實際冠狀動脈梗死的罪犯血管無法形成一一對應關系，導致臨床工作中對于STEMI心肌梗死的罪犯血管找尋存在一定的難度[12]。本研究報道的DCG診斷冠心病的診斷靈敏度、特異度準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為70.94%、35.71%、73.20%、82.47%及22.39%，與前人研究基本相符[13]。CAG對于STEMI心肌梗死的罪犯血管的診斷無法大規模廣泛開展[14]，冠狀動脈CT血管成像技術一定程度克服心律不齊、呼吸偽影干擾、對比劑濃度等因素的干擾[15]。本研究有鑒于此，以CAG診斷STEMI心肌梗死的罪犯血管為金標準，對比分析冠狀動脈CTA聯合DCG檢查對STEMI心肌梗死罪犯血管的診斷價值，研究發現冠狀動脈CTA診斷STEMI心肌梗死罪犯血管的靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確性分別為88.27%、60.00%、87.63%、95.18%及36.36%，而冠狀動脈CTA聯合DCG檢查對STEMI心肌梗死罪犯血管的靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確性明顯提高，分別為94.41%、77.78%、90.72%、98.83%及41.18%；對于245支罪犯血管定位的診斷，冠脈CTA聯合DCG準確性分別為88.04%、93.24%及90.20%，較單一應用DCG檢查或冠脈CTA診斷具有統計學差異，因此對于STEMI心肌梗死罪犯血管的判讀采取冠狀動脈CTA聯合DCG檢查可以更加準確判讀且能夠一定程度避免不必要的有創操作檢查。

冠狀動脈CTA聯合DCG檢查靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確性明顯高于單一檢查方法，可以明顯降低誤診率及漏診率，分析原因如下：①冠狀動脈CTA聯合DCG檢查可以對冠狀動脈CTA檢查或DCG檢查STEMI心肌梗死罪犯血管陽性患者做進一步篩查，以減少如進食、情緒、活動等因素造成ST段改變引起的誤診，從而降低誤診率；②冠狀動脈CTA聯合DCG檢查可以對冠狀動脈CTA檢查或DCG檢查STEMI心肌梗死陰性病例進行進一步詳細篩查，從而大大降低漏診率。

本研究存在的不足：冠狀動脈CTA檢查聯合DCG檢查檢查存敏感性和特異性雖然明顯提高，但仍存在部分患者漏診的情況，接下來將借助于CT新技術彌補此項不足；研究總體樣本數量偏少，對分析結果的準確性有一定的影響，需要進一步擴大數量進行研究。

綜上所述，冠狀動脈CTA或DCG檢查存在各種因素導致誤診或漏診現象，其聯合應用有效補充DCG檢查時間長、冠狀動脈CTA呼吸偽影的缺點，全面評估STEMI心肌梗死罪犯血管的情況，因此二者聯合應用對于STEMI心肌梗死罪犯血管診斷中具有較高的診斷效能。