術前營養風險評估及干預在胸腹腔鏡聯合食管癌根治術患者中的應用效果

李佩佩，彭紀芳，于 躍

(南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇省人民醫院胸外科，江蘇 南京 210009)

食管癌是原發于食管上皮組織的惡性腫瘤，胸腹腔鏡聯合食管癌根治術(TLE)是其主要治療方式[1]。作為營養風險高發性惡性腫瘤，營養不良是影響TLE患者預后的獨立危險因素[2]。目前營養干預多局限于術后早期腸內營養研究中，TEL術前營養支持研究較少。重度營養不良患者術前需進行營養干預已被中國腫瘤營養與支持治療專業委員會所推薦，但對輕、中度營養不良患者是否進行術前營養干預仍有爭議[3]。TEL術后上消化道重建患者短期內無法正常進食，將使機體處于高代謝狀態，加劇“負氮平衡”，單純術后營養支持有一個明顯“空窗期”，無法滿足術后短時間內機體能量需求[4]。本文主要分析術前營養風險評估及干預在擬行TEL術輕、中度患者中的應用效果，旨在為拓寬TEL術患者營養干預方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年2月至2020年6月在我院擬行TLE的患者95例，納入標準：①均為食管癌患者，有明確手術指征且擬行TEL者；②PG-SGA[5]營養風險評估輕度、中度營養不良者；③預計生存時間>6個者。排除標準：①術前曾行放化療者；②嚴重心肺肝腎功能障礙者；③伴有自身免疫性疾病者；④合并其他惡性腫瘤者。本次研究經醫院倫理委員批準，患者或家屬均簽署知情同意書。其中男62例，女33例，年齡35～68歲，TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。采用分層隨機法分為干預組48例與對照組47例，兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組TLE患者基線資料比較

1.2 方法兩組患者均給予營養風險評估。入院24 h，采用中國抗癌協會推薦主觀整體營養評估(PG-SGA)[5]進行營養風險評估，包括體質量、攝食情況、代謝需求、體格檢查等7項，根據評分分為營養良好(0～1分)、輕度營養不良(2～3分)、中度營養不良(4～8分)、重度營養不良(≥9分)。將輕度、中度營養不良患者納入本次研究對象。對照組給予圍術期常規護理及術后營養干預，術前給予正常飲食，術后早期腸內營養支持(術后6 h開始，熱量105～125 kJ/(kg·d)，氮0.15～0.2 g/(kg·d)[6]，不足部分由腸外營養支持補充。干預組同時給予術前營養支持：①組建營養干預小組：包括TEL手術醫師1名、營養醫師1名、胸外科專科護士4名，組織學習PG-SGA手冊、腸內外營養臨床診療指南[7]等相關知識，評估患者營養狀況，結合其飲食習慣，制定為期2周的術前營養支持方案。②術前營養支持方案：根據腸內外營養臨床診療指南[7]，計算患者每日基礎能量消耗。男：66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A；女：665.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A。結合活動情況、體溫系數計算每日能量需求：(104.5～125.4)kJ/kg×W(kg) ×年齡系數(0.8～1.0)×活動系數(1.2～1.3)×體溫系數(1.1～1.4)，輕度營養不良患者83.6～125.4 kJ/(kg·d)，中度營養不良患者125.4～167.2 kJ/(kg·d)。為患者選擇三高(高蛋白、熱量、維生)一低(纖維素)食物，結合每日能量需求制定三餐進餐計劃。③質量控制：以周為單位制作營養支持計劃圖表，包括食物搭配、熱量計算、烹制方法、進餐時間、使用餐具等，懸掛于患者床尾。專科護士每天巡視病房時，需重點查看患者落實情況，發現問題及時更正，并簽字確認。對于經胃腸無法滿足能量需求的患者，補充腫瘤患者專業型腸內營養乳，根據患者情況每天補充400～1200 ml。根據患者檢查項目和時間及時調整進餐時間及進餐食物，如患者上午要進行空腹檢查，可于下午加餐、晚餐、晚20∶00進食優質蛋白(蛋、奶、精瘦肉)。加強患者營養風險動態評估(1次/3天)，根據評估及時調整營養支持計劃。

1.3 觀察指標①營養學指標：入院時、術前1天、術后1周，采集患者空腹靜脈血5 ml取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清前白蛋白(PA)、視黃醇結合蛋白(RBP)、轉鐵蛋白(TRF)含量。②手術相關指標：包括手術時間、肛門排氣時間、引流管拔除時間、住院時間等。③并發癥：統計兩組切口感染、吻合口瘺、肺部感染等發生率。

1.4 統計學方法數據分析應用SPSS 20.0 統計學軟件。營養學指標、手術相關指標等計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗或重復測量數據的方差分析；并發癥等計數資料以[n(%)]表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養學指標比較入院時，兩組TEL患者血清PA等指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。術前1天、術后1周，兩組血清PA等指標高于同組入院時(P<0.05)，且干預組患者血清PA、RBP、TRF高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組TEL患者手術前后血清PA等指標比較

2.2 兩組患者手術相關指標比較干預組患者術后肛門排氣時間、引流管拔除時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術相關指標比較

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較干預組患者總并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.597，P<0.05)。見表4。

表4 兩組TEL患者并發癥比較 [n(%)]

3 討論

2018年全球新增食管癌57.2萬，死亡50.9萬[8]。我國新增25.8萬，死亡19.3萬，發病率、死亡率均高居全球第5位[9]。因食管特殊的解剖部位及生理功能，食管癌是營養風險高發性惡性腫瘤[10]。營養不良會降低患者對手術的耐受能力，增加手術風險。TEL術消化道重建、手術創傷等因素的影響，也會加劇患者術后營養不良狀況[11]。朱琳等[12]一項納入28篇文獻、包含4564名食管癌患者Meta分析報道，手術使食管癌營養風險發生率增加10%(57% vs 47%)。營養不良也是誘發食管癌術后并發癥、增加住院費用、降低生存率的主要因素。術后早期營養支持能夠一定程度改善TEL患者營養狀況，但存在一個“需求滯后時差”現象，難以滿足其術后早期營養需求[13]。

術前營養支持不僅能夠糾正患者營養不良狀態，促進體質恢復，增強耐受手術的能力。更為重要的是能夠為術后患者機體代謝儲備“能量”，平穩渡過手術-術后早期營養支持的“空窗期”，滿足“空窗期”機體能量需求[14，15]。對于輕、中度營養不良患者，入院時基本上都可以經口攝入流質食物，這也為術前腸內營養支持創造了條件[16]。術前營養風險篩查是制定營養干預計劃、實施營養支持的基礎，本文以主觀整體營養評估(PG-SGA)為指導，篩選出擬行TEL術的輕、中度食管癌患者。根據腸內外營養臨床診療指南制定術前營養支持計劃，并輔以嚴格的質量控制方案。結果表明，術前1d、術后1周，干預組TEL患者血清PA、RBP、TRF高于對照組，術后肛門排氣時間、引流管拔除時間、住院時間短于對照組，與張進等[17]、李燕等[18]文獻報道基本相似，說明術前營養支持能夠改善TEL患者營養狀況，促進患者術后早日康復。

切口感染與肺部感染是TEL術后常見并發癥，也是導致患者住院時間延長、費用增加的主要原因。有文獻研究表明，對于術前中、重度營養不良患者，即使術后給予有效的營養支持，也無法規避術后感染高發風險[19]。黃春珍等[20]研究認為，術前營養支持除能夠矯正患者術前營養狀況外，也能夠改善機體免疫功能(免疫球蛋白IgM、IgG、IgA)，有利于防控術后切口感染及肺部感染發生率。本文通過比較兩組切口感染等并發癥，所得結論也支持上述文獻觀點。

綜上所述，術前營養風險評估及干預應用于TEL患者中，能夠矯正其營養不良狀況，促進患者術后康復，減少并發癥的發生。需要指出的是，術前營養支持也可能是一把“雙刃劍”，短時間術前營養支持可能起不到糾正營養不良的目的，長時間的術前營養支持有刺激腫瘤生長與增殖、誘導腫瘤轉移的潛在風險。因此如何結合患者營養不良情況，給予適宜的術前營養支持時間，優化營養支持方案，仍是一個需要繼續探討的課題。