簡短認知行為治療對住院突發(fā)性聾患者負性情緒的療效研究

薛正毅，晏小蓉，姜永芬，張雪娟，郗玲麗，李竹竹

(1.四川省雅安職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院，四川 雅安 625000；2.四川省雅安市人民醫(yī)院，四川 雅安 625000)

突發(fā)性聾是72小時內(nèi)突然發(fā)生，原因不明的神經(jīng)性聽力損失[1]，是耳鼻喉科常見的危急重癥，伴隨聽力的急劇下降情緒也會出現(xiàn)劇烈的變化，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒[2]，負性情緒又反向影響疾病的康復。認知行為治療(cognitive behavioral therapy，CBT)對焦慮、抑郁治療的療效已經(jīng)得到廣泛的證實[3～5]。短期的認知行為治療方法即簡短認知行為治療(simplified cognitive behavioral therapy，SCBT)，本研究應用國外已在初級醫(yī)療機構逐步推廣，而國內(nèi)還未系統(tǒng)化、結構化的簡短認知行為治療[6，7]，用于治療住院突發(fā)性聾患者的焦慮、抑郁負性情緒。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年6月至2019年12月在四川省雅安市人民醫(yī)院就診的144例突發(fā)性聾住院患者。納入標準：①按照突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)定義要求[1]，依據(jù)危機干預評估工具(他評)標準每項達4分為輕度損害，情感、認知、行為三個維度之和≥13分即認定情感、認知、行為有輕度損害存在焦慮、抑郁負性情緒[8]；②72小時內(nèi)兩個相鄰頻率下降≥20 dBHL[1]，③入院2小時危機干預標準分值≥13分突發(fā)性聾住院患者，SAS標準分值>50分或SDS標準分值>52分[9～11]；排除標準：①嚴重的軀體疾病發(fā)病期；②耳部伴有細菌、病毒等微生物感染所致炎性疾??；③局部或全身伴有嚴重外傷；④伴有全身藥物中毒。按隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組各72例。其中對照組年齡18～72歲，男27例、女45例；文化程度：文盲0例、小學6例、中學30例、大學36例；試驗組18～75歲，男28例、女44例；文化程度：文盲0例、小學6例、中學29例、大學37例。兩組患者年齡、性別、文化程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1資料收集 將突發(fā)性聾患者SCBT干預方法、認知行為治療表格式日記和各層級護士負責SCBT工作以及入院接診干預流程、自制一般資料收集表、多維感知社會支持量表、SAS 、SDS、量表發(fā)放注意事項整理成冊，分期培訓耳鼻喉科全體護士。對照組實施常規(guī)治療、護理：①給予改變血液流變藥物、激素(無高血壓、糖尿病者可沖擊療法)神經(jīng)營養(yǎng)藥、抗氧化劑等，入院2小時和入院2周應用純音聽閾測試儀、聲導抗儀等主客觀聽力檢測儀器測試聽力以判斷療效；②入院2小時內(nèi)作危機干預定式評估，分值≥13分的患者發(fā)放一般資料收集表、多維感知社會支持量表、自制一般資料收集表、SAS 、SDS，入院宣教、?？菩?，飲食、心理、睡眠護理，入院2周再行危機干預定式評估、SAS、SDS信息采集，出院宣教及隨訪。試驗組在常規(guī)治療、護理基礎上，實施SCBT，SCBT按分值分類進行非指導性干預、合作型干預和指導型干預。

1.2.2干預措施 非指導性干預要求患者作息規(guī)律、營養(yǎng)豐富、療程規(guī)范，具體措施不做硬性規(guī)定。合作型干預：①晨起洗漱、做早操，早操內(nèi)容輕松、愉快如八段錦太極拳、廣播體操；②早餐：營養(yǎng)、可口、足量；③常規(guī)治療(靜脈滴注、肌注、理療)的同時看電視，廣告時間視線離開屏幕避免視疲勞；④午餐：種類豐富、葷素搭配；⑤午休，時間在 2 小時內(nèi)；⑥聽音樂 30分鐘，焦慮患者內(nèi)容平穩(wěn)、柔和、抒情，抑郁患者內(nèi)容輕松、抒情、歡快；⑦記表格式日記；⑧抑郁患者晚餐前電話、微信、QQ聯(lián)系親朋好友，也可在家人陪同下請假外出訪友；⑨晚餐選擇果蔬多、易消化；⑩散步；睡覺前肌肉放松療法做 1 次，第一次需 N3 護士現(xiàn)場指導，以后自做，方法：松解衣褲，端坐，雙手放扶手上，腳前伸，頭往后靠，先令肌肉緊張 10 秒，在緩慢放松 20 分鐘[12，13]。指導型干預：內(nèi)容基本同合作型干預，但聽音樂時間為延長至 60分、睡前肌肉放松療法連續(xù)或間斷做 2 次。

1.2.3認知行為治療表格式日記記錄方法 ①評定記下自己干的事情，愉快感(P)、活動難度(M)分數(shù)(0～10)分；②情境：引起不愉快情緒事件、思想、回憶，；③說明焦慮情緒并評定程度；④自己想法：記下情緒之前產(chǎn)生的自動想法，評定相信程度(0%～100%)；⑤行動合理回答：寫下對自動想法的合理回答，評定對合理回答的相信程度(0%～100%)；⑥舊信念：利用“理性”的方法降低舊信念強度；⑦新信念：增強新信念強度，；⑧復雜問題簡單化，制定計劃，慢慢做，換種思維；⑨參加積極有益的活動，計劃做一些積極、快樂的活動；⑩三A法——行動，如果感到不被人注意，那就換一種新方法。只有重度抑郁記錄⑧ 、⑨、⑩。

1.3 觀察指標①危機干預定式評估[8]：情感、認知、行為三個維度每個維度無損害1分、輕微損害2～3分、輕度損害4～5分、中等損害6～7分、顯著損害8～9分、嚴重損害10分，三項之和滿分30分；反應類別評定：情感：憤怒/敵對、焦慮/恐懼、沮喪/憂愁，認知：侵犯、威脅、喪失，行為：趨近、回避、無能動性；掌握評分遵循從高到低原則即不符合高分者再考慮相應的低分；情感、認知、行為有輕微損害，但三個維度之和3～12分采用“非指導型干預”；情感、認知、行為達輕度和中度損害，三個維度之和13～22分；情感、認知、行為顯著損害和嚴重損害，三個維度之和>22分。②SAS、SDS量表評分：SAS標準分值50～59輕度焦慮、SDS標準分值53～62輕度抑郁給予非指導性干預；SAS標準分值60～69分中度焦慮、SDS標準分值63～72分中度抑郁給予合作型認知行為干預；SAS標準分值≥70分重度焦慮、SDS標準分值>72分重度抑郁需在國家二級心理咨詢師指導下作指導型認知行為干預，對于具有心理障礙、人格障礙的患者則需交由國家二級心理咨詢師做專業(yè)的長期輔導、干預[9～11]。③療效分級：痊愈是純音聽閾測試受損頻率聽力恢復至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平；顯效是純音聽閾測試受損頻率聽力平均提高30 dBHL以上；有效是純音聽閾測試受損頻率聽力平均提高15～30 dBHL；無效是純音聽閾測試受損頻率聽力平均提高不足15 dBHLL[1]。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 23.00統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用方差分析或t檢驗；定性資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后負性情緒評分比較入院2小時兩組危機干預標準分值、SAS標準分值、SDS標準分值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療2周后，兩組危機干預標準分值、SAS標準分值、SDS標準分值均低于治療前，且試驗組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者入院2小時和2周危機干預、SAS、SDS評分比較 (分)

2.2 兩組患者治療后療效分級比較試驗組治療總有效率95.8%明顯優(yōu)于對照組86.1%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.143，P= 0.042)，見表2。

表2 兩組患者治療2周療效比較 [n(%)]

3 討論

綜合性護理是當代醫(yī)療事業(yè)飛速發(fā)展背景下的提升，不僅涵蓋了基礎的生理護理，如健康指導、飲食干預、康復訓練等，同時也添加了對患者的人性化心理護理和人文關懷等，是醫(yī)學界以患者為中心護理理念的全面落實[14]。突發(fā)性聾由于起病突然，聽功能急劇下降或缺失，日常生活受到影響[15]。機體在聽力急劇下降過程中產(chǎn)生應激不良或應激障礙，導致患者情感、認知、行為異常，出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀[16]。采取有效護理措施，加強護患溝通，幫助患者建立正常心態(tài)，減輕本人及家庭壓力[17，18]。認知行為干預促使患者能正確認識、合理接受、積極應對現(xiàn)實，恢復正常的心理防御機制，完善自我意識，建立良好的認知模式[19]。所以突發(fā)性聾患者入院后接受常規(guī)治療、護理的同時獲得認知、信念、行為的短期治療對疾病恢復、情緒修復顯得尤為重要。

SCBT臨床實踐已驗證其對焦慮、抑郁負性情緒的療效[20～24]，本研究在知情同意的前提下嚴格循證：N2 護士在采集危機干預定式評估他評量表操作中，對患者的情感、認知、行為進行詳細觀察，評估執(zhí)行統(tǒng)一判斷標準以避免主觀原因導致的分值差異性；患者填寫的量表題量偏大，如遇患者視力不好、文化較低、情緒不佳、不能正常閱讀的，護士需逐條講解、詢問答案后記錄；試驗組患者實施SCBT前，根據(jù)SAS、SDS量表對患者心理健康狀況定性、定量后給予相應的SCBT干預。結果顯示，治療2周后，兩組的觀察指標均低于治療前，焦慮、抑郁癥狀均得到改善，試驗組改善比對照組明顯，且兩組患者治療后總有效率試驗組優(yōu)于對照組。住院突發(fā)性聾患者入院2小時危機干預分值達到中等損害及以上、焦慮和抑郁程度達到中度及以上者接受認知、信念、行為的短期治療有效。

本研究構建的住院突發(fā)性聾SCBT可供優(yōu)質(zhì)醫(yī)護團隊借鑒，其簡化版曾在武漢漢陽方艙醫(yī)院應用。在實踐中形成并規(guī)范的住院突發(fā)性聾SCBT，在不增加突發(fā)性聾患者負擔的前提下，能快速分析負性情緒相關因素、量化負性情緒的程度、精準實施認知行為治療，較為完整的將認知行為治療應用到突發(fā)性聾的治療、護理中，可操作性強，值得推廣。由于護士不是專職治療師，SCBT增加了工作量，加重了臨床護士的負擔，所以在推廣中需要結構合理的護理團隊并且經(jīng)過嚴格培訓，同時還需有資質(zhì)的國家級二級心理咨詢師指導。