宮頸擴張棒與卡前列甲酯栓在宮頸手術史絕經后婦女取環中的臨床效果觀察

沈 曄，方 華

(南京醫科大學附屬無錫市婦幼保健院計劃生育科，江蘇 無錫 214002)

宮頸擴張棒和卡前列甲酯栓均具有明顯軟化和擴張宮頸的功效，區別在于前者通過物理的方法，而后者則是通過藥物發揮作用，在婦科、產科以及計劃生育科中有廣泛應用[1，2]，如絕經后女性取環。中國自上世紀80年代大力推行計劃生育政策后，根據國家衛計委公布的數據，1980～1990年，每年平均約有1000萬女性放置了宮內節育器(intrauterine device，IUD)。IUD作為一種安全、有效、經濟的避孕工具，成為我國育齡婦女的主要避孕措施。通常宮內節育器在絕經過渡期停經一年內取出。但隨著宮頸疾病和宮頸手術的發生率逐漸升高，取環難度也逐漸增加，IUD 嵌頓、斷裂、殘留、異位等現象出現率越來越多[3，4]，不僅增加了手術難度，同時手術并發癥如子宮出血、宮頸撕裂風險升高，也增加了患者疼痛程度[5，6]。術前良好的宮頸軟化和擴張度有利于取環裝置順利通過，降低手術難度，縮短手術時間，也減少了手術多種并發癥的發生率，緩解患者術中疼痛感，具有十分重要的臨床意義[7，8]。但是，目前關于宮頸擴張棒和卡前列甲酯栓在既往宮頸手術史圍絕經及絕經期女性取環術中應用效果的比較鮮有報道，不能指導臨床篩選恰當的適應癥患者。本研究評價宮頸擴張棒與卡前列甲酯栓在宮頸手術史絕經后婦女取環中的安全性和有效性，以期指導臨床恰當選擇術前宮頸預處理。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年10月至2020年10月我院計劃生育門診行擇期B超引導下取環術的絕經后女性124例，納入標準：①術前停止性生活≥7天，各項常規檢查無異常；②從末次月經開始計算，停經≥12個月；③均有宮頸手術史；④有取環意愿，簽署手術知情同意書；⑤同意本研究，取得我院倫理委員會批準。排除標準：①子宮、輸卵管和卵巢手術史；②對擴張棒或卡前列甲酯栓過敏或不耐受，有前列腺素類藥物應用禁忌證；③惡性腫瘤、嚴重基礎疾病、血液系統疾病、感染性疾病。按照隨機生成數字法將其分為擴張棒組和卡前列甲酯栓組各62例，兩組一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般臨床比較

1.2 方法術前向患者講解主要流程，進行必要的心理疏導，患者平躺手術床上，取截石位，外陰部常規消毒、鋪巾，由我院有手術資質，經驗豐富的醫師進行取環術。根據術前分組分別于術前2 h應用擴張棒或卡前列甲酯栓。擴張棒(商品名：昆布條)，規格及型號分別有多種，如021002、021003、021004、021005、021006、021008，由術者進行評估選擇合適型號，購自廣州三瑞醫療器械有限公司，注冊號：20142645681，由擴張棒和線繩組成，原材料為天然海藻。在無菌條件下將宮頸擴張棒從包裝中拆出，握住系有線繩的一端輕輕地將擴張棒插入宮頸，于術前將宮頸擴張棒移出。卡前列甲酯栓(商品名：卡孕栓)，購自東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批號：2019-9-29，規格：0.5 mg/粒。戴無菌手套將藥品1 mg置入陰道，貼附于陰道前壁下1/3，手指扶藥栓約2 min，待藥栓溶化后退出手指。

術前由B超準確定位IUD的位置和形狀，了解有無IUD嵌頓、斷裂、殘留、異位等，必要時候結合腹部X射線檢查評估手術難易程度。對B超定位和直接取環困難者，可結合宮腔鏡檢查進行直視下取環。B超實時定位下用取環鉤或取環器取出IUD，宮環嵌頓者則緩慢牽拉IUD至宮頸口，剪斷后用血管鉗全部夾出，在宮腔內殘留者用取器鉗鉗出，如果嵌頓至子宮肌層者必要時需在宮腔鏡下取出。術中嚴格遵循無菌操作原則，術后口服抗生素預防感染，在留觀室觀察1 h無明顯不適后可出院。

1.3 觀察指標比較兩組宮頸軟化度、一次性取環成功率、術中和術后出血率和出血量、手術時間、術后30 min疼痛視覺模擬量表(VAS)評分以及宮頸損傷發生率。其中宮頸軟化度[9]分為優、良、差3個等級，5號擴宮器順暢通過者為優，僅4號擴宮器順暢通過者為良，僅由探針順暢通過者為差；總優良率=(優+良)/總例數×100%。出血定義為術中和術后血管損傷導致組織滲血[9]，出血量由無菌干敷料的稱重進行單位換算得出。VAS評分采用定量數值法，總分0～10分，評分高表示疼痛程度嚴重。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[例數(%)]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組宮頸軟化度和出血情況比較卡前列甲酯栓組宮頸軟化優良率高于擴張棒組，出血率和出血量低于擴張棒組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組宮頸軟化度和出血情況比較

2.2 兩組取環成功率、手術時間和疼痛評分比較卡前列甲酯栓組VAS疼痛評分低于擴張棒組(P<0.05)，兩組取環成功率和手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組取環成功率、手術時間和疼痛評分比較

2.3 兩組安全性比較擴張棒組發生宮頸損傷3例，卡前列甲酯栓組1例，兩組宮頸損傷發生率均較低。兩組均未出現過敏、低血壓、休克、全身感染等嚴重不良反應，但卡前列甲酯栓組有5例出現腹痛、腹瀉。

3 討論

卡前列甲酯臨床應用專家共識(2020年版)[9]指出，卡前列甲酯栓在產科可以用于預防和治療產后出血及產后尿潴留和腸脹氣；在計劃生育科可聯合米非司酮用于終止早期和中期妊娠，以及人工流產術前、清宮術前、IUD放置和取出術前的宮頸預處理；可用于婦科宮腔鏡術前宮頸預處理和保留子宮手術的術中止血等。除了藥物進行宮頸軟化預處理外，機械性擴張棒在臨床上也有廣泛應用，如宮術寧膠棒、海藻棒、優美特擴張棒等[10，11]，宮頸管擴張平穩、效果滿意。

本研究通過臨床隨機對照的方法，比較了宮頸擴張棒與卡前列甲酯栓在宮頸手術史絕經后婦女取環中的安全性和有效性，結果顯示卡前列甲酯栓組宮頸軟化優良率高于擴張棒組，出血率、出血量和VAS評分降低(P<0.05)，兩組取環成功率和手術時間比較差異不明顯(P>0.05)。提示兩種宮頸預處理措施對取環手術均有較好的輔助療效，尤其是卡前列甲酯栓對宮頸手術史患者可能效果更滿意。該研究中宮頸手術史主要有宮頸微波術、宮頸LEEP刀和宮頸錐切術，也有部分患者同時合并存在子宮肌腺癥、子宮肌瘤等可能改變宮腔形態的子宮腫瘤，增加了取環術的難度[12，13]。兩組患者中也有一定的外院取環失敗率(擴張棒組29.0%和卡前列甲酯組32.3%)，無疑提示取環難度較大。術前B超定位顯示取環困難率(擴張棒組24.2%和卡前列甲酯組30.6%)，主要包括IUD嵌頓、斷裂、殘留、異位等，術中需要結合宮腔鏡和B超聯合定位提高取環成功率[14]。新型宮頸擴張棒—昆布條，是一種干燥的海洋生長植物莖，當被插入子宮頸管時，它開始逐漸地吸收液體，并逐漸的膨脹，會帶動子宮頸柔緩擴張，因此這是一種無創的宮頸擴張產品。卡前列甲酯通常推薦陰道直接應用，經直腸粘膜吸收迅速、分布均勻，起效快，應用安全方便[15]。卡前列甲酯是前列腺素(PG)F2α的衍生物，活性比PGF2α強20倍，不良反應較低[16]。卡前列甲酯主要通過調控宮頸羥脯胺酸的釋放活性，使子宮頸軟化松弛，減小張力，避免機械性擴張，并且擴張優良率較高，易于手術操作，降低手術風險[17]。術中和術后出血是取環術最常見的并發癥，是影響手術效果和患者滿意度的主要不良因素[18]。出血與IUD位置和形態異常、暴力手術、宮頸預處理不充分等有關，宮頸撕裂傷也會增加出血風險和術后疼痛程度[19，20]。該研究發現兩組宮頸損傷發生率均較低，提示兩種宮頸預處理效果較好，手術安全性較高。

綜上所述，宮頸擴張棒與卡前列甲酯栓在宮頸手術史絕經后婦女取環中均有廣泛應用，卡前列甲酯栓在提高宮頸軟化度、降低出血風險和術后疼痛體驗方面表現更優越，宮頸損傷發生率較低，安全性較好。該研究的創新點是比較了宮頸擴張棒與卡前列甲酯在取環術前宮頸預處理的應用效果，尤其是對既往有宮頸手術史，評估宮頸擴張困難的患者卡前列甲酯栓可能表現更佳。當然由于樣本量有限該研究有一定局限性，希望通過更大樣本量、多中心研究進行驗證。