喉罩聯合肺保護性通氣策略對開腹手術患者肺功能肺部并發癥及血清SP-A含量的影響

王 鑫，王 露，王立偉

(江蘇省徐州市中心醫院麻醉科，江蘇 徐州 221009)

隨著臨床經驗的積累及解剖學關系的深入研究，肝膽、胃腸等外科手術效果已有所提升。然而，老年患者基礎疾病多、各臟器官功能減退等，在開腹術的打擊下，會導致患者肺功能下降并有較高的肺部感染、氣胸等肺部并發癥[1]，而肺部并發癥是影響普外手術的治療質量和預后的重要因素。因此，臨床十分重視降低肺部并發癥發生風險。國內外大量研究證實[2]，機械通氣是肺損傷的重要因素。并隨著對機械通氣的認識，也認為應盡量減少潮氣量(tidal volume，VT)，并提出肺保護性通氣策略(lung protective ventilationstrategy，LPSV)。LPSV有助于提高患者肺功能，只不過常規氣管插管易傷害氣管內粘膜、引發全身應激反應、促進炎癥因子釋放。喉罩的應用很大程度的減少損傷，并被推薦為人工氣道使用氣管導管的可行性替代品。為探究更能保護開腹術患者肺功能并降低肺部并發癥發生率，現選取在我院行擇期開腹術的患者作為研究對象，探究喉罩聯合LPSV的應用效果。分析過程如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:前瞻性地選取2018年7月至2020年7月我院普外科行擇期開腹術的60例患者作為研究對象。納入標準：①臨床資料完整；②美國麻醉醫師協會(american society of anesthesiologists，ASA)分級標準Ⅱ～Ⅲ級；③年齡≥65歲，且術前肺功能檢查正常或輕度受損；④均耐受喉罩、肺保護性通氣策略；⑤身體質量指數(body mass index，BMI)18～30 kg/m2；⑥患者依從性高，且均知情并自愿參與本研究。排除標準：①既往嚴重神經肌肉疾病、心血管疾病、內分泌系統疾病等病史；②合并呼吸系統疾病、胸廓畸形；③全身麻醉禁忌癥；④妊娠期或哺乳期女性；⑤酒精或藥物依賴者。所有患者以隨機數字表簡單隨機分成兩組，每組30例。對照組為LPSV，男17例、女13例，年齡65～81歲，平均年齡(68.37±3.63)歲，平均BMI(23.61±1.60)kg/m2；ASA分級，Ⅱ級13例、Ⅲ級17例；手術類型，肝膽手術10例、胃腸手術20例。觀察組為喉罩聯合LPSV，男15例、女15例，年齡65～83歲，平均年齡(68.72±3.60)歲，平均BMI(23.52±1.65)kg/m2；ASA分級，Ⅱ級18例、Ⅲ級12例；手術類型，肝膽手術11例、胃腸手術19例。兩組患者年齡、手術類型的基線資料比較均無顯著差異(P>0.05)，具可比性。本研究獲醫學倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法:所有患者均術前常規禁食、禁飲，入室后開放靜脈通路，靜脈輸注5～10mL/kg乳酸鈉林格液后監測生命體征，麻醉誘導：0.03mg/kg咪達唑侖(宜昌人福醫藥有限公司)+0.3～0.5μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)+0.2mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司)+0.6mg/kg羅庫溴銨(荷蘭歐加農公司)。后采用Fabius plus XL麻醉機(Drager)、氣管插管(浙江伏爾泰醫療器械股份有限公司)、喉罩氣管插管(杭州坦帕醫療科技有限公司)行LPSV或喉罩LPSV。對照組：依據患者BMI選取7.0～8.0號氣管導管，氣管插管后，機械通氣模式設置為壓力控制模式，參數：維持VT 6mL/kg，呼吸頻率16次/min，呼吸比為1/2，呼氣末正壓(PEEP)5cmH2O，肺復張30min/次。觀察組：依據患者BMI選取3～5號喉罩，經口插入喉罩后行LPSV，LPSV操作同對照組。麻醉維持：靜脈輸注0.4～0.6μg·kg-1·h-1右美托咪定+0.1～0.2μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)+3～5mg·kg-1·h-1丙泊酚(西安力邦制藥有限公司)，吸入1%～2%七氟醚(丸石制藥株式會社)。手術縫合時停用麻醉藥物，并待患者恢復自主呼吸、吞咽反應后拔除氣管導管或喉罩，并即刻行PCIA：200μg右美托咪定+120mL 0.9%生理鹽水(山東齊都藥業有限公司)，設置1mL、鎖定時間15min、背景輸注速率2.0～2.5mL/h。

1.3觀察指標:①臨床指標。記錄兩組患者晶體液、膠體液、出血量、機械通氣時間、術后拔管時間等臨床指標，并比較。②肺功能。記錄兩組患者術前、術后包括通氣指標和換氣指標，通氣指標最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)、用力肺活量(fowed vital capacity，FVC)、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(forced expiratory volume in one second，FEV1)，換氣指標最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)、用力呼氣25%流速(maximal mid-expiratory flow velocity in pulmonary vital capacity 25%，FEF25)。③肺部并發癥。記錄兩組患者術后30d出現的肺部感染、胸腔積液、氣胸、肺不張、支氣管痙攣、急性呼吸衰竭等肺部并發癥的發生情況，并比較。④血清生化指標。收集兩組患者術前、術后1d、術后7d的血清標本，采用酶聯免疫吸附法檢測血清肺表面活性蛋白質A(pulmonary surfactant-associated protein A，SP-A)水平。

2 結 果

2.1臨床指標:兩組患者晶體液、膠體液、出血量、機械通氣時間、術后拔管時間等臨床指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2肺功能:對照組術后通氣指標MVV、FVC、FEV1及換氣指標PEF、FEF25均顯著低于術前，觀察組換氣指標FEF25顯著低于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組術前通氣指標及換氣指標比較比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后觀察組通氣指標MVV、FVC、FEV1及換氣指標PEF、FEF25均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；且觀察組術前術后各指標差值均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前術后肺功能比較

2.3肺部并發癥:兩組患者肺部并發癥比較，觀察組肺部感染、胸腔積液及肺不張發生率為3.33%、0%、0%，顯著低于對照組的23.33%、13.33%、13.33%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肺部并發癥比較n(%)

2.4血清SP-A:重復測量方差結果顯示兩組患者血清SP-A以時間因素、組別因素以及時間和組別的交互作用均有統計學意義(P<0.05)。事后多重比較結果顯示：兩組患者術后1d血清SP-A均顯著高于術前、術后7d，術后7d血清SP-A水平均顯著高于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)。術前兩組患者血清SP-A水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1d、術后7d觀察組血清SP-A水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清SP-A水平比較

3 討 論

隨著我國人口老齡化的到來及醫療保健水平的提高，臨床上接受手術治療的老年患者日益增多。在手術打擊、基礎疾病、麻醉等多種因素影響下，老年患者通常存在較高的認知功能、肺功能異常等并發癥[3]。僅麻醉而言，注射麻醉藥物后將加重肺部通氣與血流比例平衡失調而影響氣體交換，氣體交換將導致氣胸的發生。靜脈注射麻醉藥或吸入麻醉藥所導致的肺功能改變方面，機械通氣的應用使得氣道與外界相通，導致細菌易與呼吸道表面結合并發生肺部感染[4]。肺部感染、肺不張等肺部并發癥不僅會影響患者康復效率，且嚴重的可危及患者生命安全，因此，臨床十分強調降低肺部并發癥的發生。為降低開腹術患者因機械通氣所導致的病死率，限制潮氣量、氣道壓力的LPSV被應用于延緩機械相關性肺損傷[5]。

當前臨床常用的LPSV包括容量控制通氣(volume controlled ventilation，VCV)和壓力控制通氣(pressure controlled ventilation，PCV)兩種模式。VCV雖然能夠保證通氣量，但不能調控通氣壓力，這也導致患者容易出現氣壓傷。PCV是預設某一壓力值為標準，并進行的機械通氣模式，且因為PCV在吸氣時采用了減速氣流，平臺時間較長、氣體能均勻分布，從而防止局部肺泡過度充氣或過高肺泡壓。考慮單純PCV不能完全避免氣胸和塌陷肺泡的絕對數量，因此聯合PEEP、肺復張以改善肺功能。雖然LPSV有助于降低肺功能損害，但即便是采取更優的PCV也不能避免肺功能損害。本組案例結果顯示，兩組患者術后肺功能通氣指標MVV、FVC、FEV1及換氣指標PEF、FEF25均顯著下降，提示，兩組患者均發生了肺功能損傷。但觀察組術后通氣指標及換氣指標顯著高于對照組，即喉罩聯合PCV有助于降低肺功能損傷，與既往研究一致[6]。且本組案例肺部并發癥比較也顯示，雖然兩組患者術后均出現不同程度的肺部感染、氣胸、胸腔積液等肺部并發癥，但觀察組肺部感染、胸腔積液及肺不張發生率均顯著低于對照組，進一步闡明，喉罩聯合PCV不僅能降低肺功能損害，且能降低術后肺部并發癥。分析其原因，在于：喉罩放置成功率高，可快速完成人工氣道，且更符合人體喉部結構，能減少對氣管內粘膜的損傷，且避免了氣管插管需要應用的喉鏡對口腔粘膜的損傷。考慮血清生化因子能更快的反應肺部損傷，特選取血清SP-A以動態評估兩組患者肺功能損傷變化情況。SP-A可參與肺泡表面活性物質的形成，在維持血氣屏障、肺部氣體交換、氣體擴散等方面均有重要作用，并具有隔離病原體、防止病原菌接觸呼吸道上皮細胞并引發肺部感染[7]。此外，也有研究表明[8]，SP-A可抑制炎癥介質的合成和釋放。本組案例結果顯示，兩組患者術后1d血清均大量檢出SP-A，不過，隨著時間的延長，SP-A逐漸恢復到術前水平。兩組組間比較，結果顯示，觀察組術后1d、術后7d血清SP-A顯著低于對照組，提示，觀察組肺功能損傷較輕、炎癥反應較輕。

本研究嘗試分析喉罩聯合LPSV對開腹術患者肺功能及肺部并發癥的影響，但本研究僅分析喉罩聯合PCV的臨床效果，未能設置喉罩聯合VCV進行比較；此外，如前所述，炎癥反應在術后并發癥中也占據重要地位，本研究僅分析血清SP-A的動態變化，對于其他炎癥因子的變化如何也需要后續研究。總而言之，本研究結果顯示，喉罩聯合LPSV可降低肺功能損傷，降低肺部感染、胸腔積液、肺不張等肺部并發癥發生率，且能降低血清SP-A水平。