川崎病患兒心率變異性與PCT的相關性及其預測冠狀動脈損傷的價值

羅 潔，李曉忠，閔 月，許秋艷，董永超，陸 敏

(1.南京醫科大學附屬蘇州科技城醫院兒科，江蘇 蘇州 215153 2.蘇州大學附屬兒童醫院腎臟免疫科，江蘇 蘇州 215003)

川崎病(Kawasaki disease,KD)是臨床上常見的一種以侵犯兒童心血管系統為特征的疾病，其往往伴隨著冠狀動脈損傷及心臟病變等并發癥，主要臨床表現為持續5d以上的高熱、咽及扁桃體充血紅腫并伴有頸部淋巴結腫大[1]。目前，大約有25%的 KD患兒在早期會出現冠狀動脈擴張或冠狀動脈瘤，若不及時治療則會引起患兒心臟的缺血性壞死[2]。該疾病主要的并發癥包括冠狀動脈狹窄、冠狀動脈瘤及冠狀動脈擴張，與后天性心臟病的形成具有一定關聯，因此臨床上KD患兒有無冠狀動脈損傷(coronary artery lesion，CAL)的早期發現，有利于患兒接受合理的治療，對改善患兒的預后具有積極意義[3]。現階段，KD及有無CAL的診斷主要以患兒的具體臨床表現為標準，部分醫院一般較少采取相關血清學指標輔助診斷，因此會導致臨床癥狀不明顯的患兒診斷時間過久，部分患兒在確診時已出現CAL，因此利用相關可靠的指標來早期診斷KD具有重要意義[4]。相關研究已發現HRV指標及血清PCT水平對預測KD患兒是否出現CAL具有一定價值，其已成為臨床上預測KD患兒是否出現CAL的一大研究熱點[5]。本研究旨在探討川崎病患兒心率變異性與PCT的相關性及其預測冠狀動脈損傷的價值，為后期臨床應用提供參考。具體報道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料：回顧性選取2017年1月至2019年6月在我院確診的86例川崎病患兒作為研究對象，根據是否出現冠狀動脈損傷可分為A、B兩組，同時選取50例同期體檢健康兒童作為對照組，其中男性患兒46例，女性患兒40例，男性健康兒童27例，女性健康兒童23例。A組患兒年齡分布：1～5歲，平均年齡為2.24±1.84歲；B組患兒年齡分布：1～5歲，平均年齡為2.47±1.42歲；對照組兒童年齡分布：1～5歲，平均年齡為2.48±1.56歲。三組兒童的一般臨床資料如性別、平均年齡及平均發熱時間(兩組患兒)等相比較，均無明顯統計學差異(P>0.05)，見表1。本研究中所有患者及其家屬對該研究均知情并簽署了知情同意書，此研究由我院醫學倫理委員會批準。

表1 三組兒童一般臨床資料比較

1.2患兒選取標準：納入標準：①患兒均符合《諸福棠實用兒科學》中川崎病診斷標準[5]；②患兒年齡≤5歲；③持續性發熱時間≥5d，且臨床資料可靠。排除標準：①合并其他心血管疾病的患兒；②含內分泌及血液疾病的患兒；③近期服用過抗生素或注射免疫球蛋白的患兒。

1.3檢測方法

1.3.1HRV指標的測定：三組兒童入院后均使用24h動態心電圖檢查分析系統(江蘇德朗電子設備有限公司生產)進行檢測，根據兒童的24h竇性心律來進行HRV指標分析。由此可得到：①HRV時域指標：相鄰N-N間期的差值>50ms的心搏數的比例(percentage of differences exceeding50ms between adjacent normal number of intervals, PNN50)、相鄰N-N間期之差的均方根值(root mean square value of the difference between adjacent N-N intervals，RMSSD)、正常竇性N-N間期標準差(standard deviation of normal sinus N-N interval，SDNN)及記錄數據中每5分鐘 N-N 間期平均值的標準差(standard deviation of the mean of the N-N interval，SDANN)。②HRV頻域指標：低頻功率(low frequency power，LF)、高頻功率(high frequency power，HF)、低頻/高頻(LF/HF)及極低頻功率(very low frequency power，VLF)。

1.3.2PCT水平測定：三組兒童均于入院24h內抽取2.0mL靜脈血，采用免疫熒光層析法檢測各組兒童血清PCT水平，總計檢測3次，并記錄其平均值。對于特殊PCT異常兒童需待期體溫平穩后進行再次檢測，其中血清PCT濃度>0.5ng/mL為陽性。

2 結 果

2.1三組兒童HRV時域指標比較：結果顯示，A、B兩組川崎病患兒的HRV時域指標(PNN50、RMSSD、SDNN、SDANN)均低于對照組正常兒童(P<0.05)，且A組患兒各項HRV時域指標均明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組兒童HRV時域指標比較

2.2三組兒童HRV頻域指標比較：結果顯示，A、B兩組川崎病患兒的HRV頻指標如LF、HF及VLF均顯著低于對照組，同時LF/HF值明顯高于對照組(P<0.05)，且A組患兒LF、HF及VLF均明顯低于B組，LF/HF值較B組明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組兒童HRV頻域指標比較

2.3三組兒童血清PCT水平比較：據檢測結果顯示，A、B兩組患兒血清PCT水平均明顯高于對照組，且A組患兒血清PCT水平(2.85±1.28ng/mL)較B組(1.26±0.93ng/mL)明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 三組兒童血清PCT水平比較

2.4兩組患兒血清PCT陽性率比較：A組陽性率(69.05%)明顯高于B組(45.45%)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒血清PCT陽性率比較n(%)

3 討 論

目前，KD的致病機制尚是未知的，由于該疾病主要以機體部分血管特異性炎癥為病理改變[6]，且主要臨床表現包括皮膚、黏膜及淋巴結損害，可推測KD可能與機體的免疫紊亂及血管活性因子的異常分泌密切相關[7]。KD患兒體內相關白細胞處于高激活狀態，可產生大量的細胞炎癥因子，加快了血管內皮細胞的凋亡，會引起內皮細胞的嚴重損傷及功能障礙。冠狀動脈損害(CAL)是KD患兒常見的一種并發癥，早期若不及時治療，晚期可導致患兒猝死[8]。相關研究發現，于患兒靜脈注射丙種球蛋白可明顯降低CAL的發生率，但依舊有大約20%的KD患兒對該藥劑不敏感，導致這部分KD患兒發生CAL的幾率較高。因此臨床上探尋CAL的易感指標，將有利于對KD患兒進行及時干預和全面治療，從而顯著降低CAL的發生率[9]。

心率變異性(heart rate varibility,HRV)是目前臨床上普遍認可的一種無創性自主神經評價標準，主要包括時域指標及頻域指標，其生理學基礎是機體自主神經系統的綜合調節[10]。現階段，HRV是檢測血管及心臟功能絮亂的主要指標之一，其可預測與自主神經活動有關疾病的病情和判斷預后，同時HRV作為心源性猝死的一項獨立預測指標，在評價心血管疾病的預后及預測急性心血管事件的發生具有重要意義。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是無活性的降鈣素前體，健康狀況下由機體甲狀腺C細胞產生，在正常機體中水平極低，正常兒童血清PCT濃度<0.5ng/mL。目前，PCT是臨床上用于評價機體感染的一個可靠的預測因子，特別在急性血管炎綜合征的診斷上具有重要的意義，因此PCT水平變化和KD的發生密切相關。

本研究通過探討川崎病患兒心率變異性(HRV)與PCT的相關性及其預測冠狀動脈損傷的價值發現：川崎病患兒與正常兒童比較，HRV時域指標及頻域指標均存在顯著差異，且合并CAL患兒HRV各項指標均明顯低于無CAL患兒。充分體現了HRV在診斷KD具有良好的應用價值，其具有較高的靈敏度，可依據HRV各項指標的變化在早期較準確地將KD患兒確診，同時HRV可較準確的預測KD患兒是否合并CAL，從而為患兒的及時治療提供依據。同時KD患兒的血清PCT水平明顯高于健康兒童，且合并CAL患兒的PCT陽性率(69.05%)明顯高于無CAL患兒(45.45%)，說明了PCT作為一種預測因子可較準確判斷KD患兒是否發生CAL，且PCT水平與HRV在診斷KD具有良好的相關性，均是預測CAL的可靠指標。

綜上所述，KD患兒心率變異性(HRV)指標和PCT具有較高的相關性，且二者在預測冠狀動脈損傷均具有良好的應用價值。相較于常規的臨床表現診斷法，這兩項指標能在早期對患者做出較準確的診斷，可作為臨床上輔助診斷KD和有無CAL的可靠指標，進而及早干預KD患兒病情的進展及CAL的發生，可有效減輕后期心臟功能受損程度，因此HRV指標和PCT水平用于診斷川崎病及川崎病合并CAL對改善患兒的預后具有積極意義，值得臨床推廣。