單純腫瘤摘除術和部分胰腺切除術治療胰島素瘤對患者血糖水平及預后的影響

李 冰，周慧超，王慶廣

(山東省淄博市第一醫院, 山東 淄博 255000)

胰島素瘤是由于胰島β細胞瘤或β細胞增生，導致胰島素分泌過多而引起低血糖癥，臨床癥狀和體征主要表現為中樞神經系統受到抑制和交感神經系統興奮，如乏力、頭痛、面色蒼白、心悸、惡心等，甚至是昏迷[1]。研究發現，胰島素瘤的發生率約為4/100萬，在臨床較為罕見，但作為功能性的神經內分泌腫瘤，胰島素瘤在早期有明顯的癥狀，包括低血糖導致的中樞神經糖缺乏、三聯癥等[2]。數據資料顯示，約有70%～80%的胰島細胞腫瘤為胰島素瘤[3]。胰島素瘤易被誤診為癲癇、反應性低血糖等進行治療，而長期誤診治療會造成中樞神經系統損傷的不可逆，并且發生腫瘤惡變，增加治療的難度。對于胰島素瘤的治療，手術切除是臨床最為有效的治療方法。本文旨在分析單純腫瘤摘除術和部分胰腺切除術治療胰島素瘤對患者血糖水平及預后的影響，以期為胰島素瘤的外科治療提高輔助參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年1月至2020年1月在我院診治的胰島素瘤患者80例作為研究對象，其中男30例，女50例。納入標準：臨床確診為胰島素瘤，且均接受手術治療。排除標準：①壺腹周圍癌、胰腺癌體積其他部位的惡性腫瘤者；②異位胰腺者；③慢性胰腺炎以及胰腺囊性腫瘤者；④對單純腫瘤摘除術和部分胰腺切除術有手術禁忌證者。兩組的性別、年齡、手術時間、TNM分期、腫瘤分化程度、腫瘤位置等各項資料比較，均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方 法:所有患者采取仰臥位，采用上腹部橫切口或者是弧形切口，對肋角狹窄者采用左上腹正中旁切口或加左側橫切口。對于術前已經確定腫瘤部位者，不僅需要探查腫瘤，還要探查整個胰腺，以便發現多發病灶，此外還需要探查肝臟是否發生轉移，取靠近門靜脈三角處的腫大淋巴結以做活檢。對于術前未確定腫瘤部位者，術中需要仔細、耐心、廣泛地探查整個胰腺，且需做十二指腸右側切口，分離十二指腸和胰頭部，并切開胰體尾下緣腹膜，分離胰尾部，有時還需要分離腸系膜上血管，以便對胰腺頭、體、尾和鉤突部施行全面探查，若捫及質地稍硬且呈現褐紅、暗紅或褐黃色，表面或周圍有密集的小血管，和正常胰腺組織(淡黃色)對比明顯者，則需在切除后送冰凍切片以進行確診。43例行單純腫瘤切除術，適用于單發、良性、淺表且較小的胰島素瘤。37例行部分胰腺切除術，包括胰體、尾部切除術和胰頭十二指腸切除術，胰體、尾部切除術適用于腫瘤位于胰體、尾部，邊界不清晰、較深較大、良惡性難以分辨，或者多發者；胰頭十二指腸切除術適用于腫瘤位于胰頭部，位置較深，解剖關系復雜者。

1.3觀察指標:①于術前、術后1d、術后3d、術后5d、術后7d、術后30d空腹抽取患者外周靜脈血5mL，采用轉速3000轉/min的離心機進行15min的離心處理，取其血清待測(-70℃)。采用葡萄糖氧化酶法檢測血糖水平，包括空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin-A1c,HbA1c)。②術后對患者進行隨訪觀察記錄短期(3個月內)和長期并發癥(3個月以上)發生情況。

2 結 果

2.1血糖水平比較:FBG的時點、組間、時點間的差別及分組與時間的交互作用，均有統計學意義(P<0.05)，HbA1c的時點、組間、時點間的差別及分組與時間的交互作用，均無統計學意義(P>0.05)；事后LSD-t顯示，摘除組術后1d的FBG與術前比較明顯升高(P<0.05)，術后30d的FBG與術前比較明顯升高(P<0.05)，切除組的FBG術后1d、3d、5d、7d、30d與術前比較均明顯升高(P<0.05)，術后1d、3d、5d、7d摘除組的FBG與切除組比較均較低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時點血糖變化比較

2.2并發癥發生情況比較:摘除組術后短期并發癥發生率為27.91%，與切除組的21.62%比較，無統計學意義(P>0.05)，見表3。摘除組術后長期并發癥發生率為16.28%，與切除組的48.65%明顯較低(P<0.05)，見表4。

表3 兩組術后短期并發癥發生情況n(%)

表4 兩組術后長期并發癥發生情況n(%)

3 討 論

胰島素瘤又稱之為內源性高胰島素血癥，其病理過程主要為分泌以及合成胰島素過多，導致血漿中的胰島素水平呈現為絕對升高，而胰島素會抑制分解肝糖原，導致血糖來源的減少，同時胰島素還會促進肌肉組織對糖的利用，導致血糖的減少，因此胰島素瘤臨床表現主要為血漿中低血糖以胰島素過多[4]。低血糖會導致體內過度釋放兒茶酚胺，并對中樞神經系統造成影響。目前臨床上對胰島素瘤的治療主要采取手術以將腫瘤徹底切除，從而預防激素分泌過多而導致的腫瘤轉移和惡變。對于手術的選擇，需要根據腫瘤的大小、數量、性質、部位以及和周圍重要管道的關系等確定。胰島素瘤常見的手術方法有部分胰腺切除術以及單純腫瘤摘除術。而由于胰島素瘤90%是良性病變，而手術治療的基本原則是采用最小的創傷將病灶徹底切除，因此對于良性病變的胰島素瘤盡量采用單純腫瘤摘除術[5,6]。

大腦能量主要來源于葡萄糖，而腦細胞對葡萄糖的儲存能量有限，只能維持大腦幾分鐘的活動能量需求，若得不到持續的葡萄糖供給，會出現饑餓、頭痛、焦慮，甚至昏迷等癥狀。胰島素瘤患者的交感神經由于受到低血糖的刺激，會增多分泌兒茶酚胺，刺激分泌胰島素，使血糖增加，同時兒茶酚胺還會對β腎上腺素能受體其作用，導致發生血壓升高、心慌、煩躁不安等交感神經興奮等癥狀[7]。交感神經性分的嚴重程度取決于血糖水平的下降程度，以及低血糖的持續時間[8]。因此對胰島素瘤患者血糖水平進行監測，對疾病的治療具有重要意義。HbA1c由血清中的糖類和紅細胞中的血工蛋白結合而產生，其形成是一種不可逆的糖化反應，在臨床上HbA1c可以用來評估血糖控制效果和血糖水平。本文研究中，摘除組術后1d的FBG與術前比較明顯升高，術后30d的FBG與術前比較明顯降低，切除組的FBG術后1d、3d、5d、7d、30d與術前比較均明顯升高，術后1d、3d、5d、7d摘除組的FBG明顯低于切除組，術后1d、3d、5d、7d、30d兩組HbA1c均無變化，且摘除組的HbA1c與切除組比較無差異。研究結果表明部分胰腺切除術后患者血糖水平有所升高，而單純腫瘤摘除術后患者血糖水平變化相對于部分胰腺切除術較小，采取單純腫瘤摘除術血糖水平變化小于部分胰腺切除術。

本文研究結果顯示，摘除組術后短期并發癥發生率(27.91%vs21.62%)與切除組的比較無差異；摘除組術后長期并發癥發生率(16.28%vs48.65%)明顯低于切除組，長期并發癥中摘除組的新發糖尿病發生率(6.98%vs29.73%)明顯低于切除組。研究結果表明，術后短期二者的安全性相當，術后長期采用單純腫瘤摘除術相對更安全。分析原因可能在于[9]：胰島素瘤多數是良性腫瘤，不管是采取部分胰腺切除術，還是采用單純腫瘤摘除術，手術的操作均較小，可盡量將正常胰腺組織保留住，并且能夠使胃腸道的原有結構保持住，對消化功能以及外分泌功能的影響相對較小；胰島素瘤多數在胰腺尾部和胰腺體，對這兩個部位進行手術操作更導致發生新發糖尿病，但單純腫瘤摘除術能夠較大程度將正常胰腺組織保留，因此其發生新發糖尿病的風險相對較低。

綜上所述，治療大小合適的胰島素瘤，采取單純腫瘤摘除術血糖水平變化小于部分胰腺切除術，患者生存時間也相對較長，且術后長期并發癥相對較少。