替格瑞洛治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛對人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2及心功能的影響

王 婧，張英強，徐艷娟，陳芡茹，佟宵月，顧明霞

(江蘇省南京市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科, 江蘇 南京 210018)

不穩(wěn)定型心絞痛是癥狀處于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的一種冠心病，臨床表現(xiàn)為疼痛感強，發(fā)作時間長，輕微活動量即可誘發(fā)心絞痛，病理表現(xiàn)為血管堵塞，導致心肌細胞缺氧、缺血不能保持正常功能[1]，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響，且由于其獨特的發(fā)病機制，如不能及時的治療，可發(fā)展為急性心肌梗死，威脅患者生命健康。常規(guī)治療難以達到理想的療效，有研究顯示[2]抗血小板治療對心血管疾病有良好的療效，作為心血管疾病的重要治療措施。替格瑞洛是近年來使用較多的新型血小板聚集抑制劑，實驗證明替格瑞洛有著更快速、高效的療效，能顯著降低治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率[3]。因此本研究通過替格瑞洛治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，探討其對血小板和患者心功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年7月至2020年5月在我院就診的患者80例，以隨機數(shù)字表法簡單隨機分組為對照組與研究組各40例，其中對照組男性27例，女性13例，年齡48～89歲，平均年齡(73.23±16.16)歲，平均體質(zhì)量(61.43±9.62)kg，平均病程(3.52±1.14)年；研究組男性25例，女性15例，年齡45～90歲，平均年齡(72.38±15.75)歲，平均身體質(zhì)量(62.19±8.97)kg，平均病程(3.59±1.06)年。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①冠心病不穩(wěn)定心絞痛診斷標準參照美國《不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高的心肌梗死患者管理指南》[4]和中華醫(yī)學會《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議標準》[5]；②心電圖動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥1mm；③經(jīng)冠狀動脈造影確診；④年齡45～90歲。排除標準：①其他臟器嚴重疾病；②對本研究使用藥物過敏者；③惡性腫瘤患者；④血液、循環(huán)等系統(tǒng)疾病；⑤精神病患者。患者及其家屬簽署知情同意書，且本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2方法:對照組采用常規(guī)治療，依據(jù)患者的病情，臥床休息1～3d，24h心電圖檢測，吸氧，給予瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20160547，10mg×7片/板，每次10mg，1次/d)降脂治療，口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078，100mg×30片，每日一片)抗血小板治療。研究組在對照組基礎(chǔ)上服用替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20130020，90mg×14片，每日一次，每次兩片)。連續(xù)服用3個月。

1.3觀察指標:①心絞痛療效標準[6]：顯效：心功能顯著提高，心絞痛發(fā)作減少，心電圖恢復正常水平；有效：心功能提高，心絞痛等癥狀有所改善，心電圖水平有所好轉(zhuǎn)；無效：心功能無改善。②所有研究對象分別于治療前后空腹抽取靜脈血5mL，抗凝處理后取血漿標本保存待檢，采用ELISA法檢測血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)，試劑盒購于南京諾爾曼生物技術(shù)有限公司；采用PL血小板儀檢測花生四烯酸(AA)及二磷酸腺苷(ADP)誘聚劑的最大聚集率(MAR)、有效抑制率(100%-MAR)等，嚴格按照說明書操作。③心功能監(jiān)測：分別于治療前及治療后采用心臟彩色多普勒超聲測定兩組心臟左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)、短軸縮短率(FS)、每搏輸出量(SV)、射血分數(shù)(EF)等心功能指標。

2 結(jié) 果

2.1血漿Lp-PLA2及血小板指標比較:兩組患者治療前Lp-PLA2、血小板最大聚集率、血小板有效抑制率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療后Lp-PLA2、血小板最大聚集率明顯低于治療前，血小板有效抑制率明顯高于治療前(P<0.05)；研究組Lp-PLA2、血小板最大聚集率、血小板有效抑制率治療前后的差值明顯大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血漿Lp-PLA2及血小板指標對比

2.2心功能比較:兩組患者治療前LVDd、SV、FS、EF比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療后SV、FS、EF明顯高于治療前，LVDd明顯低于治療前(P<0.05)；研究組SV、FS、EF、LVDd治療前后的差值明顯大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后心功能對比

2.3心絞痛治療療效及多因素Logistics回歸分析比較:兩組總有效率對比，研究組的總有效率為85.00%(34例)，與對照組的62.50%(25例)比較，明顯較高(P<0.05)；治療前Lp-PLA2、LVDd、SV影響心絞痛治療療效(P<0.05)；將Lp-PLA2、LVDd、SV、治療方法(替格瑞洛治療=1、常規(guī)治療=2)作為自變量，以心絞痛治療是否有效作為因變量(總有效=1、無效=2)，建立二元Logistic回歸分析模型。結(jié)果顯示治療前LpPLA2為心絞痛治療療效的獨立危險因素，SV為心絞痛治療療效的保護因素(P<0.05)。見表3、表4。

表3 總有效組與無效組的治療前Lp-PLA2 血小板及心功能指標比較

表4 兩組心絞痛治療療效的Logistics回歸分析

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，通常由冠狀動脈粥樣硬化引發(fā)的心血管管腔狹窄、痙攣或阻塞導致心肌缺血、缺氧或壞死，臨床上主要表現(xiàn)為心絞痛或心肌梗塞。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活水平提高，冠心病發(fā)病率和死亡率不斷上升，高血壓、高膽固醇、吸煙、糖尿病、超重、肥胖、膳食、體力活動減少等可能是主要因素[7]。目前臨床針對冠心病的治療方案和藥物很多，主要通過吸氧、降脂、止痛、抗血小板等藥物治療方法可改善冠脈痙攣，降低心肌耗氧量、動脈血壓、血液粘度，減少血栓形成，達到治療目的[8]。但是長期應(yīng)用會出現(xiàn)胃腸道出血、頭暈、肝腎損傷等不良反應(yīng)。

LP-PLA2主要由巨噬細胞產(chǎn)生的，反映血管炎癥，是動脈粥樣硬化的炎癥生物標志物之一，在凋亡巨噬細胞、炎癥斑塊、缺血性血管疾病中呈高表達，Lp-PLA2水平與動脈病變程度及其疾病預(yù)后狀況密切相關(guān)。有研究表明[9]，在冠心病早期，與LDL結(jié)合的LP-PLA2水解ox-LDL生成促炎促凋亡的脂質(zhì)調(diào)節(jié)物，直接促進冠心病斑塊的形成及破裂，而在冠心病形成后，LP-PLA2水平可以在一定程度上反映冠狀動脈的狹窄程度，與冠心病進展有密切關(guān)系。

血栓形成是發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化的重要因素，血小板作為血栓形成的最小單位，其粘附、聚集和釋放功能的增強是許多疾病中血栓形成的重要條件，MAR升高時，血小板聚集形成血栓，反之MAR降低時，不僅不易形成血栓，還能溶解血栓，PRI通過血小板P2Y12受體的抑制/活化狀態(tài)能特異性反應(yīng)血小板對藥物的反應(yīng)性，對血小板檢測對冠心病發(fā)展及預(yù)后有重要意義。阿司匹林目前做為抗血小板治療的首選藥物，通過不可逆地抑制血小板花生四烯酸環(huán)氧酶，阻斷前列環(huán)素和血栓烷A2形成，從而阻斷血小板聚集。但是根據(jù)研究結(jié)果顯示[10]阿司匹林容易產(chǎn)生不良反應(yīng)及耐藥性，治療后發(fā)生心血管事件風險的概率明顯增加，對冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者的臨床預(yù)后有顯著的影響。替格瑞洛相較于阿司匹林有諸多的優(yōu)勢，替格瑞洛為新一代環(huán)戊基三唑嘧啶類高選擇性血小板P2Y12受體抑制劑，其為非前體藥，可直接起效，無需經(jīng)機體代謝[11]，可與P2Y12 ADP 受體可逆性結(jié)合，可逆性抑制血小板聚集，抑制血小板凝聚和活化。藥效試驗表明[12]，替格瑞洛口服后可立即發(fā)揮活性迅速產(chǎn)生藥效，無需經(jīng)過肝細胞的激活，且替格瑞洛及其代謝產(chǎn)物都具有藥物活性，能快速、高效抑制血小板聚集。本研究結(jié)果表明，替格瑞洛治療后心絞痛的臨床療效明顯提高；血漿Lp-PLA2水平研究組明顯比對照組更低，說明經(jīng)過替格瑞洛治療后血管炎癥減輕，心肌缺血缺氧癥狀減輕；血小板AA及ADP最大聚集率有效抑制率結(jié)果顯示，替格瑞洛對血小板聚集率的抑制效果明顯更好，血小板對替格瑞洛的反應(yīng)性明顯更優(yōu)，說明替格瑞洛明顯能提高抗血小板治療；心功能結(jié)果顯示，研究組LVDD、SV、FS、EF等心功能指標明顯更優(yōu)，說明患者經(jīng)過替格瑞洛治療后左心室收縮功能提高，左心房壓力降低，恢復心血管功能。

綜上所訴，替格瑞洛對于治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛有良好的臨床療效，抗血小板療效顯著，有效抑制血小板集聚形成血栓，改善心功能，同時心絞痛治療療效與Lp-PLA2、SV等因素有關(guān)，Lp-PLA2水平越低，SV越大，心絞痛治療療效越好。