血清中糖化血紅蛋白和白蛋白水平預測妊娠期糖尿病產婦剖宮產術后感染風險的臨床價值

潘玨蓉，韋 卉，陳 瀅，陸眸清

(廣西壯族自治區柳州市人民醫院產科，廣西 柳州 545006)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)指于妊娠階段首次發現或發生的血糖升高或糖耐量下降，是常見妊娠并發癥，其發生可導致不同程度母嬰不良結局[1]。剖宮產作為一種分娩技術在臨床具有廣泛應用，其在挽救母嬰生命、減輕產婦分娩痛苦等方面有重要價值，但所造成的母嬰并發癥也不容忽視[2]。術后感染是GDM患者剖宮產術后常見并發癥之一，其發生嚴重影響產婦身心健康及生活質量，早期預測GDM產婦感染風險并積極預防是臨床研究重點[3]。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)是反映糖尿病患者血糖控制水平及病情嚴重程度的指標，研究顯示[4]，HbA1c水平與GDM產婦妊娠結局具有相關性。白蛋白(albumin,Alb)是反映營養狀態的一項重要指標，其水平高低與外科術后感染關系密切。本研究通過回顧性分析，旨在探究影響GDM產婦剖宮產術后感染的危險因素以及血清HbA1c、Alb對術后感染的預測價值。現報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象：回顧性分析2017年9月至2020年9月收治的110例GDM產婦臨床資料，納入標準：符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[5]中GDM診斷標準，即孕產婦孕24～28周時75g口服葡萄糖耐量試驗結果中，服糖前、服糖后1h、服糖后2h血糖值應分別<5.1mmoL/L、10.0mmoL/L、8.5mmoL/L，若任意一項血糖值達到或超出以上標準及診斷為GDM；于本院接受產檢、行剖宮產手術；臨床資料完整。排除標準：妊娠前有糖尿病史或其他內分泌疾病史；合并其他嚴重妊娠并發癥；存在重要臟器功能不全、心腦血管疾病、免疫系統疾病；精神病史；孕期有糖皮質激素或免疫抑制劑應用。110例GDM產婦年齡22～46歲，平均(28.84±4.62)歲；體重指數(body mass index,BMI)22.4～29.8 kg/m2，平均(25.53±3.41)kg/m2；分娩孕周34～39周，平均(37.05±1.82)周；初產婦84例，經產婦26例。

1.2標本檢測：所有產婦擬行剖宮產前一日清晨，均采集空腹肘靜脈血標本5mL，3000r/min、離心10min，分離血清備用，檢測血清空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)(葡萄糖氧化酶法)、HbA1c(高壓液相法)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)(氰化高鐵法)、糖化白蛋白(glycated albumin,GA)(液態酶法)、Alb(免疫比濁法)、總膽固醇(total cholesterol,TC)(高效液相色譜法)水平，檢測儀器為全自動生化分析儀(貝克曼AU5800)，試劑盒為貝克曼原裝試劑盒，操作由具有檢驗資質及豐富檢測經驗的檢驗科醫師完成。

1.3資料收集：統計剖宮產術后感染類型，主要包括切口感染、肺部感染、尿路感染，相關感染診斷標準參照沈鏗、馬丁主編的第3版《婦產科學》[6]。通過病例系統，收集可能影響產婦剖宮產術后感染的資料，包括一般資料(年齡、BMI、分娩孕周、分娩史)、剖宮產術相關資料(手術時間、切口長度、術中出血量、預防性應用抗生素)及妊娠相關合并癥情況(包括瘢痕子宮、生殖道炎癥、羊水污染、胎膜早破)。

2 結 果

2.1GDM產婦剖宮產術后感染類型及構成比：110例GDM剖宮產產婦術后共29例(26.36%)出現不同程度感染，其中切口感染11例(10.00%)，尿路感染13例(11.82%)，肺部感染5例(4.55%)。

2.2影響GDM產婦剖宮產術后感染的單因素分析：GDM產婦剖宮產術后感染組與非感染組在手術切口長度、術中出血量、是否預防性應用抗生素、是否合并生殖道炎癥、是否合并羊水污染、是否合并胎膜早破及血清FPG、HbA1c、GA、Alb水平方面比較差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 影響GDM產婦剖宮產術后感染的單因素分析

2.3影響GDM產婦剖宮產術后感染的多因素Logistic回歸分析：多因素Logistic回歸分析顯示，預防性應用抗生素是GDM產婦剖宮產術后感染的保護因素(P<0.05)，生殖道炎癥、羊水污染、胎膜早破、HbA1c>6.5%、Alb<40g/L是GDM產婦剖宮產術后感染的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響GDM產婦剖宮產術后感染的多因素Logistic回歸分析

2.4血清HbA1c和Alb對GDM產婦剖宮產術后感染的預測價值：以是否發生術后感染為狀態變量，以血清HbA1c、Alb及二者聯合預測概率為檢驗變量繪制ROC曲線，結果顯示，血清HbA1c、Alb及二者聯合預測GDM產婦剖宮產術后感染的ROC曲線下面積分別為0.733、0.700、0.797(P<0.05)，見表3、圖1。

表3 血清HbA1c和Alb預測GDM產婦剖宮產術后感染的ROC曲線下面積

圖1 血清HbA1c和Alb預測GDM產婦剖宮產術后感染的ROC曲線

3 討 論

術后感染是剖宮產常見并發癥，其中以切口感染、尿路感染多見，其發生不僅直接影響產婦健康及術后恢復，也不利于新生兒哺育正常進行，同時增加產婦家庭經濟負擔[7]。GDM作為影響剖宮產發生的一項重要因素，同時也能增加術后感染風險，且其感染控制難度較非GDM產婦更大，故積極該類預防產婦術后感染發生十分重要。本研究回歸性分析110例GDM剖宮產產婦臨產資料發現，共29例GDM剖宮產產婦術后(26.36%)出現感染，其中切口感染、尿路感染、肺部感染分別有11例(10.00%)、13例(11.82%)、5例(4.55%)，這一結果雖可能存在一定選擇偏倚，但仍提示GDM剖宮產產婦術后有較高的感染風險。

影響GDM產婦術后感染的因素眾多，不同研究報道雖不盡相同，但可為該院臨床感染防控提供參考。本研究顯示，預防性應用抗生素是GDM產婦剖宮產術后感染的保護因素，而生殖道炎癥、羊水污染、胎膜早破、HbA1c>6.5%、Alb<40g/L是GDM產婦剖宮產術后感染的獨立危險因素。分析原因，①預防性應用抗生素：剖宮產手術屬于Ⅱ類切口手術，雖然目前關于該類手術圍術期抗生素應用劑量、方式及時機等并無統一標準，但在實際中應用抗生素預防感染已數見不鮮。既往有研究顯示[8]，術前預防性應用抗菌藥物能明顯降低剖宮產產婦術后感染率及血清感染標志物水平。本文結果也提示預防性應用抗生素是GDM產婦剖宮產術后感染的保護因素，不過在實際中，受醫療條件、經濟成本、醫患雙方對抗生素預防性使用認知等因素限制，剖宮產圍術期抗生素使用情況及合理性仍有不盡如人意之處，仍需要引起臨床重視。②妊娠合并癥：生殖道炎癥、羊水污染、胎膜早破本身多由于產婦合并感染所致，可使得產婦生殖道分泌物異常、屏障功能破壞，繼而致病菌通過上行感染、污染手術切口等增加術后感染風險[9]。③HbA1c升高：HbA1c是血液中葡萄糖與Hb持續、緩慢且不可逆的非酶促糖化產物，能反映患者過去2～3個月血糖控制水平，其測定可糾正FPG偏差。HbA1c水平過高，意味著血糖控制不佳，使得機體糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，肝臟、肌肉等蛋白質出現分解增多而合成下降情況，進而導致負氮平衡；同時患者容易出現消瘦、抵抗力下降、傷口不愈合等情況，這些無疑會增加感染風險；而且對于剖宮產產婦而言，高血糖為手術切口、引流管等局部病原菌繁殖創造了條件，也導致感染風險增加。這一結果也提示臨床，不僅應重視GDM產婦產前血糖管理，孕期保健期間也應格外重視血糖控制，避免長時間血糖控制不佳引起的感染風險增加。④Alb降低：Alb作為能量代謝重要供體、維持血液膠體滲透壓的重要物質，與機體營養狀態、抵抗力水平密切相關，而對于妊娠晚期孕婦而言，因機體蛋白質需求量上升及血漿容量增加，血清Alb可出現明顯降低[10]。朱永龍等[11]報道指出，術后早期Alb下降對結腸癌術后感染具有較好預測價值；支持本研究結果。這提示臨床，應重視GDM產婦Alb水平監測，必要時通過加強營養、外源性補充等措施及時糾正低Alb血癥，以降低感染風險。此外，本研究顯示，產前聯合血清HbA1c、Alb檢測預測GDM產婦剖宮產術后感染的ROC曲線下面積為0.797，提示二者聯合檢測對GDM產婦剖宮產術后感染有較高預測價值，而且HbA1c、Alb在臨床中檢測方便、可重復性好，實際監測HbA1c、Alb的可行性高，故有較好的實用價值。

綜上所述，GDM剖宮產產婦有一定術后感染風險，且受抗生素預防性應用與否、妊娠期是否合并生殖道炎癥、羊水污染、胎膜早破以及血清HbA1c、Alb水平影響，而且術前聯合檢測血清HbA1c、Alb對術后感染有一定預測價值，建議加強相關監測。