聚乙二醇化粒細胞刺激因子對白血病化療后粒細胞缺乏及外周血CD34+細胞影響的臨床研究

吳光蕾，柴婷婷，武永莉，李艷芬，趙 瑜

中性粒細胞減少發熱（Febrile Neutropenia，FN）是白血病治療中最常見的并發癥，幾乎所有患者在治療過程中均不可避免，是白血病最重要的死亡原因之一。重組人粒細胞刺激因子（recombinant human Granulocyte-Colony Stimulating Factor,rhGCSF）對減少FN 的發生有重要意義，可減少因FN導致化療延遲、化療劑量強度的降低和感染發生率以及住院次數增多[1-2]。但rhG-CSF 需要每日應用，也會因反復穿刺增加患者痛苦體驗和感染風險。

聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子（Pegylat‐ed-recombinant human Granulocyte-Colony Stimulat‐ing Factor,PEG-rhG-CSF）是經20 kDa 的聚乙二醇化修飾后的長效劑型，實體瘤的研究及專家共識表明：相比于rhG-CSF [5 μg/(kg·d)]，PEG-rhG-CSF（6 mg）預防性使用可減少用藥次數，減輕白細胞減低程度，從而減少粒細胞缺乏發熱的發生率[3-7]。但急性白血病化療方案的骨髓抑制作用明顯強于實體瘤化療，所有患者均可出現化療后全血細胞減少，其中中性粒細胞缺乏所致感染發生率明顯高于實體瘤，幾乎所有患者均需要應用1 周以上的rhGCSF。在藥物有效性及經濟學角度，使用半量PEGrhG-CSF（3 mg）是治療IV 度骨髓抑制最佳選擇方案[8]。因此，該藥物在白血病中是否可以達到減輕中性粒細胞減低程度、減少感染并發癥，同時又不會導致白血病復發風險增加尚不清楚。G-CSF 可動員CD34+造血干細胞、祖細胞向中性粒細胞分化并釋放入血，通過檢測外周血CD34+細胞數（PB CD34+）可反應骨髓增生情況，本研究嘗試對急性白血病化療后預防性使用PEG-rhG-CSF，通過觀察中性粒細胞數目絕對值(Absolute Neutrophil Count,ANC)和PB CD34+來探討該藥在預防和減輕急性白血病化療后粒細胞缺乏的療效、安全性及合理給藥方式。

1 資料和方法

1.1 研究對象 18 例于解放軍總醫院第五醫學中心血液學部血液科2017 年5 月-2017 年10 月期間住院的完全緩解期進行鞏固強化、且前周期化療期間出現Ⅲ～IV 度骨髓抑制的急性白血病患者。18例患者中位年齡39 歲（15～66 歲），中位接受化療4周期（2～8周期），男女比例1：1，表1。

1.2 入選標準 納入標準：①符合《血液病診斷及療效標準》[9]中急性白血病診斷標準；②經骨髓形態學、流式細胞學等檢查確診為急性白血病；③緩解后鞏固化療階段；④化療后出現骨髓抑制。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②復發患者；③心、肝、腎功能指標異常；④藥物不耐受或過敏；⑤合并嚴重感染。

1.3 研究方法 所有患者在化療結束后ANC 接近或低于1.0×109/L 給予皮下注射PEG-rhG-CSF(石藥集團百克生物制藥有限公司，濟南)3 mg（即第一天），檢測第0、1、2、3、5、7、9、11 天血常規和PB CD34+，直至2 次結果顯示ANC 高于1.0×109/L。觀察患者ANC和PB CD34+、Ⅲ～VI度中性粒細胞減少持續時間、FN 發生率及安全性。一次給藥達到預期提升中性粒細胞目的的患者為A 組，5 d 內無法達到提升中性粒細胞作用的患者，在第6天追加給藥一次為B 組。分析二次給藥是否有意義及合理性、PB CD34+是否可以作為預測二次給藥參考指標。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，用獨立樣本及配對樣本t檢驗；計量資料用χ2檢驗，計數資料用Fisher 精確檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況18 例中，A 組有9 例患者接受皮下注射PEG-rhG-CSF 3 mg 后達到預期提升中性粒細胞目的。B 組中9 例患者一次給藥無法在5 d 內達到提升中性粒細胞的作用，提示一次使用半量長效刺激因子無法完全使所有患者在5 d內達到有效提升中性粒細胞至安全水平并避免FN。B組患者在第6天追加半量長效刺激因子可在第2 次給藥后5 d 內達預期目的。

A 組患者化療方案分別為4 例HD-MTX、3 例Hyper CVAD-A、1 例DA 和1 例DCAG；B 組患者化療方案分別為4 例DCAG 或DHAG、2 例HD-Ara-C、2 例DVCLP 及1 例Hyper CVAD-B，兩組在患者年齡、性別、腫瘤類型、化療周期數等資料差異均無統計學意義（P>0.05），表1。

表1 兩組一般資料比較（n）

2.2 兩組臨床療效及安全性 給藥后ANC 和PB CD34+動態變化結果顯示：A 組給藥后ANC 和PB CD34+均逐步升高，第5 天為峰值，均值分別為ANC（9.36±8.81）×109/L 和PB CD34+（1.122±1.907）。B 組ANC 在第1 次給藥后快速上升，第一天達峰值，均值為（4.72±6.96）×109/L，之后4 d 內快速下降至粒細胞缺乏水平，第6天第二次給藥后ANC再次開始升高，第11 天全部患者中性粒細胞均達1.0×109/L 以上，均值為（4.67±6.23）×109/L。PB CD34+呈緩慢上升過程，每日均值均低于A組，第11天為峰值（0.202±0.337）低于A 組第0 天（0.294±0.770），圖1。

圖1 給藥后兩組ANC和PB CD34+變化趨勢

A組給藥后Ⅲ～IV度中性粒細胞減少持續時間為(0.78±0.83)0～2 d，顯著短于B組(6.78±1.56)5～9 d，兩組差異具有統計學意義（P<0.05）。A 組FN發生率33.3%（3/9）低于B 組55.6%（5/9），兩組差異無統計學意義（P>0.05）。兩組用藥后主要不良反應為肌痛，均未見三級以上不良反應,發生率分別為A組22.2%（2/9）和B 組33.3%（3/9），兩組差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 ANC 和PB CD34+相關性分析 B 組對比兩次用藥后同等天數對ANC 和PB CD34+動員效果分析，差異均無統計學意義（P>0.05），表2。

表2 B組兩次給藥后同等天數對ANC和PB CD34+動員效果比較

3 討論

急性白血病患者的化療均為高強度化療，化療后所有患者均會出現粒細胞缺乏，粒細胞缺乏時間越長，FN 的發生率及感染相關死亡風險越高，影響既定化療周期和足劑量化療，增加死亡風險，因此，臨床常規應用粒細胞集落刺激因子，以縮短粒細胞缺乏時間和降低感染發生率。目前有短效rhG-CSF和長效PEG-rhG-CSF兩類粒細胞集落刺激因子，前者由于需要每日用藥比較麻煩，后者是否可以替代前者以達到相應療效、減少注射次數尚不清楚。

本研究發現，18 例患者在第一次使用半量PEG-rhG-CSF（3 mg）后,50%（9 例）患者中性粒細胞和PB CD34+逐步升高，圖1A，5 d 內使ANC 高于1.0×109/L 以上。而另9 例患者ANC 短暫升高1 d后再次下降至粒細胞缺乏水平，須第二次使用半量PEG-rhG-CSF，這部分患者PB CD34+峰值出現在第11天，比第5天出現峰值的A組延遲了6 d。第0天PB CD34+均值，B 組（0.003±0.005）比A 組（0.294±0.770）顯著低下，增幅曲線B組較A組更加平緩，圖1D，因此，第0 天CD34+細胞數可能是預測需要二次給藥的指標。

在分析出現這種差異的原因時發現，兩組患者在年齡、性別、腫瘤類型、化療周期數等方面差異無統計學意義（P>0.05），僅可能與化療方案有關：相比A 組，B 組更多患者采用含大劑量阿糖胞苷或預激方案化療，而預激方案會提前動員骨髓干細胞向粒細胞分化，加之應用含阿糖胞苷聯合其他藥物方案可增強對細胞誘導凋亡或殺傷能力，導致更長時間的III/IV級的骨髓抑制[3，10]。指南[3]推薦PEG-rhGCSF預防給藥或用于HSCT動員時，一次給藥為6 mg或100 ug/kg，對于使用半量PEG-rhG-CSF在中國乳腺癌患者研究中顯示對部分患者有效[11]。本研究采用半量PEG-rhG-CSF（3 mg）治療化療后粒細胞缺乏，在部分患者（A 組）中起到了預期療效，并未因劑量不足導致骨髓恢復時間延長，但仍有部分（B 組）患者需要二次給藥。因此，對于采用高強度及預激化療方案，且給藥后PB CD34+提升較慢的患者，可能是半量PEG-rhG-CSF（3 mg）治療化療后粒細胞缺乏療效不佳的人群。

指南[3]對4 周化療方案可考慮二次應用PEGrhG-CSF，研究發現：部分患者可能需要二次給藥[10，12]，但對具體二次給藥間隔沒有做出明確規定。Fiegl 在AML 患者應用PEG-rhG-CSF 藥代動力學對粒細胞恢復研究中表明：PEG-rhG-CSF 在注射后2 d 內血藥濃度達到峰值，平均半衰期約為6 d[10]。這也是本研究中把第二次追加給藥定在第6 天的依據。通過對比B 組患者分別在第1天和第6天兩次給藥后同等天數ANC 及PB CD34+發現，兩次給藥后對ANC 及PB CD34+變化的影響相似，差異均無統計學意義（P>0.05），說明二次給藥之間相互影響小，提示對需要二次給藥的患者，如果早于第6天作為第二次用藥的用藥時機，可能會在較高PB CD34+細胞的基礎上再提升，也許是更為合理的選擇。

國內外文獻及meta 分析顯示PEG-rhG-CSF 與rhG-CSF 預防腫瘤化放療相關FN 的有效性及安全性均無統計學差異，FN 發生率、Ⅳ度粒細胞發生率及持續時間、骨痛發生率均相當[13-18]。在實體瘤化放療患者中使用PEG-rhG-CSF 預防中性粒細胞減少和感染中起到了良好作用[19-20]，本研究結果也顯示PEG-rhG-CSF 可縮短部分患者Ⅲ～VI 度中性粒細胞減少持續時間，具有統計學意義（P<0.05）。縮短粒細胞缺乏時間后，A 組FN 發生率（33.3%）低于B組（55.6%），但無統計學意義（P>0.05），主要考慮與病例數少有關，如增加樣本量、多中心、前瞻性的研究可能得到具有統計學意義結果。應用PEGrhG-CSF 不良反應主要為肌痛，兩組發生率無統計學意義，說明二次給藥并不會增加藥物不良反應發生，具有安全性。

因此，在鞏固化療的急性白血病患者中使用半量PEG-rhG-CSF（3 mg）安全、有效，可對部分患者起到預防粒細胞減少的作用。對一次使用在5 d內無法達到有效提升中性粒細胞的患者，追加使用仍然有效，并無不良事件增加風險。對于使用高強度或預激方案化療患者，給藥后出現PB CD34+提升較慢的患者，尤其是用藥時外周血CD34+數值較低的患者，可能是需要考慮二次給藥的人群。