醫院醫療保險管理現狀及改進措施

羅文英

醫院能夠對醫保基金進行直接的控制和運用，他在進行引導管理的過程中具有重要的意義，怎么樣在新形勢下發揮醫保管理的重要價值是至關重要的問題。各個醫院應該要注意對醫療保險的管理情況進行了解，要注意采取一些有效的應對措施來對醫療保險的管理進行加強和維護，這樣能夠有效地保障參保患者的利益。

醫療保險是指按照醫療保險制度可以實現對醫療費用的減免的問題。在我國經濟的不斷發展下，我國的新醫改方案得到了有效的實施，越來越多的人參與到醫療保險中去，要對醫保基金進行有效的利用，這樣才能夠保證醫保管理實現重要的價值。

一、新醫保制度的概念和特征

在發展醫療事業時，對于醫療制度的完善程度，能夠影響到社會的發展，也能夠對社會的和諧以及人們的生活水平產生重要的作用。這與醫院傳統的經營方式和經營的理念比較，新醫保制度會有比較大的特別性，需要各個公立醫院對新醫保制度加大研究力度，這樣才能夠更快的保證經濟效益與醫保制度之間的關系，能夠很好地結合現在醫院的發展情況，取一些有效的措施來保證新醫保制度的有效實施，從而能夠使得老百姓實現順利就醫的生活保障。從客觀上來說，現在的新醫保制度實施，能夠有效的避免一些醫保工作上的問題，同時還能夠取得覆蓋面越來越廣泛，能夠讓群眾都加入到投保中去。此外，要注意這類醫保制度是需要讓用人單位以及職工來對醫保的費用進行承擔，對社會統籌以及個人賬戶等管理模式進行有效的協調工作，這樣能夠使得社會的統籌達到更好的作用效果，讓社會保障制度得到更全面的完善。

二、醫院醫療保險管理現狀

（一）應用的傳統經驗決策方式相對落后

傳統的醫療保險制度主要是在制定以及效率評估方面，都是根據工作經驗以及業務知識來進行管理的，最近這些年，我國的醫療保險的覆蓋率不斷的提升，這會使得醫療行為更加的繁雜，這會讓傳統的經濟決策方式沒有辦法能夠滿足現有醫療保險業務的需求。同時因為信息技術的不斷提升，醫療的數據也在不斷的積累，對于大數據的應用等較為先進的方式會使得醫療保險業務得到更快的發展，在制度運行模擬、資金壓力測試和政策效率估評下，能夠讓決策實現精確和高效的作用效果，這對醫療保險業務的發展有著重要的意義。

（二）醫療保障效果還未滿足參保人員的實際要求

目前新醫保制度的實施，其覆蓋程度以及發揮的效果還不夠明顯，很有可能會導致醫療費提高的情況發生，這會對我國的醫療保險的發展產生阻礙作用。到底如何才能夠使得醫療服務水準達到同步的效果，同時還能夠節約醫療的成本，這些都是現在醫療保險機構以及醫院去深思熟慮的問題。

（三）醫院信息系統的更新未能緊跟新醫保政策調整步伐

現如今，我國的醫院報銷的類型出現多樣化，同時報銷的范圍深度也提升了，在不斷的進行醫保支付模式的優化下，會計核算數據量越來越復雜多樣，這會給醫院內部的信息系統提出了更高的規范標準。但在實際的實現過程中，往往會出現一些問題，有些醫院醫保會計審核系統在進行升級的過程中沒有達到與新醫保制度的同步效果，這就會使得醫院的內部成本核算出現不規范的情況發生，這就會導致醫院的經濟效益得不到很好的保障。

三、加強醫院醫療保險管理現狀的改進措施

（一）加強醫保宣傳，提高知曉率

需要對醫療保險政策進行合理的培訓，同時需要對醫療保險進行有效的宣傳和普及工作，要保證醫院的工作人員對醫療保險政策進行一定的學習和了解，在實施的過程中需要充分的結合醫院的實際情況，與領導進行協調合作，做出有效的，合理的，較為科學的服務流程;要讓工作人員對醫保工作更加的注意，這樣能夠避免一些醫保違規的問題出現。并且需要定期的舉行一些培訓班，這個培訓班需要對于一些在醫保發展過程中出現的問題進行有效的分析，同時還需要對醫保服務協議進行解讀等，這樣能夠使得醫保流程得到優化，同時還能夠讓一些問題得到有效的解決;此外，需要對最新醫政策根據科室特征來進行劃分，參與培訓。

（二）實現醫療保險的智能輔助審核

在城市不斷的進行全面統籌醫療保險的過程中，市級以及縣級的醫院也逐步的開始對醫療保險輔助審計信息系統進行運用。醫療保險監管機構能夠根據大數據技術對醫療賬單進行監測工作，能夠實現在短期內完成對醫療費賬單的審核，能夠在許多訂單當中查找出一些疑似違規的單子，還能夠對一些存在疑點的單子進行初步的判斷工作，有效的提升了工作效率和效益。以前舊的審核模式主要是根據人工的方式來進行審核，在審核的過程中，確定存在疑點的賬單，每一個賬單大約需要20分鐘來完成，采用智能化的輔助審計信息系統審核后，需要的時間少于一分鐘。如某一患者由于腸胃消化功能不良而需要住院進行治療，其醫生采用的是“黃體酮”，這樣系統就會在該醫生的計算機屏幕上顯示出相關的審計制度和進行提示“不符合臨床用藥規則”，此外，還會向醫生介紹“黃體酮”的相關用藥標準等信息。應用智能系統還可以篩選出一些不合理的醫療費用，這樣能夠加強醫院對醫療保險管理工作的質量，從而使得醫療行為更加的規范、合理。能夠在短時間內發現其中存在的不良情況，并進行及時的調整和改善，這樣能夠讓醫院的損失降到最小，同時還能夠切實的保障參保人員的利益，使得醫療保險基金能夠到平衡的效果，實現醫院醫療保險管理工作的質量以及效率上的提升。

（三）加強組織建設，及時更新醫院醫保管理理念

醫院醫保管理工作具有任務重且工作量大的特點，要想使得這項工作能夠做好，就要積極的適應新時代的發展，滿足新時代對于醫保的需求，與時俱進。各大醫院應該注意提升醫保管理工作的工作水平，要注意對這項工作進行組織和建設，例如，可以通過把“一把手”為組長，去建設一個醫保管理組織機構，這樣能夠使得醫保管理工作達到統籌協調的效果，同時還可以建設出一個醫保質量管理體系網，這是一項重要的醫保質量管理的體系，其內容是臨床科室醫保是受臨床科室主任以及護士長的管理，而臨床科室主任以及護士長是受醫院醫保部的管理，而醫院醫保部是受醫保管理委員會來進行管理，這樣能夠實現醫院的全院齊抓共管，讓每個人都能夠懂醫保，讓每個人都能夠實現醫保的監督。醫院在進行強化醫保管理組織建設工作的過程中，要重視對醫院建立出一個醫保管理的領導小組，這個組的組長是由院長來進行領導，可以把副組長的位置管給其他的領導來進行管理，其醫保管理部門辦公室的工作人員則是小組的成員，分管這方面的領導作為辦公室的主任，他的工作主要是領導小組的一些日常事務以及對接調協和聯絡等工作。