醫(yī)院醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀及改進措施

羅文英

醫(yī)院能夠?qū)︶t(yī)保基金進行直接的控制和運用，他在進行引導管理的過程中具有重要的意義，怎么樣在新形勢下發(fā)揮醫(yī)保管理的重要價值是至關重要的問題。各個醫(yī)院應該要注意對醫(yī)療保險的管理情況進行了解，要注意采取一些有效的應對措施來對醫(yī)療保險的管理進行加強和維護，這樣能夠有效地保障參保患者的利益。

醫(yī)療保險是指按照醫(yī)療保險制度可以實現(xiàn)對醫(yī)療費用的減免的問題。在我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展下，我國的新醫(yī)改方案得到了有效的實施，越來越多的人參與到醫(yī)療保險中去，要對醫(yī)保基金進行有效的利用，這樣才能夠保證醫(yī)保管理實現(xiàn)重要的價值。

一、新醫(yī)保制度的概念和特征

在發(fā)展醫(yī)療事業(yè)時，對于醫(yī)療制度的完善程度，能夠影響到社會的發(fā)展，也能夠?qū)ι鐣暮椭C以及人們的生活水平產(chǎn)生重要的作用。這與醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)營方式和經(jīng)營的理念比較，新醫(yī)保制度會有比較大的特別性，需要各個公立醫(yī)院對新醫(yī)保制度加大研究力度，這樣才能夠更快的保證經(jīng)濟效益與醫(yī)保制度之間的關系，能夠很好地結(jié)合現(xiàn)在醫(yī)院的發(fā)展情況，取一些有效的措施來保證新醫(yī)保制度的有效實施，從而能夠使得老百姓實現(xiàn)順利就醫(yī)的生活保障。從客觀上來說，現(xiàn)在的新醫(yī)保制度實施，能夠有效的避免一些醫(yī)保工作上的問題，同時還能夠取得覆蓋面越來越廣泛，能夠讓群眾都加入到投保中去。此外，要注意這類醫(yī)保制度是需要讓用人單位以及職工來對醫(yī)保的費用進行承擔，對社會統(tǒng)籌以及個人賬戶等管理模式進行有效的協(xié)調(diào)工作，這樣能夠使得社會的統(tǒng)籌達到更好的作用效果，讓社會保障制度得到更全面的完善。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀

（一）應用的傳統(tǒng)經(jīng)驗決策方式相對落后

傳統(tǒng)的醫(yī)療保險制度主要是在制定以及效率評估方面，都是根據(jù)工作經(jīng)驗以及業(yè)務知識來進行管理的，最近這些年，我國的醫(yī)療保險的覆蓋率不斷的提升，這會使得醫(yī)療行為更加的繁雜，這會讓傳統(tǒng)的經(jīng)濟決策方式?jīng)]有辦法能夠滿足現(xiàn)有醫(yī)療保險業(yè)務的需求。同時因為信息技術的不斷提升，醫(yī)療的數(shù)據(jù)也在不斷的積累，對于大數(shù)據(jù)的應用等較為先進的方式會使得醫(yī)療保險業(yè)務得到更快的發(fā)展，在制度運行模擬、資金壓力測試和政策效率估評下，能夠讓決策實現(xiàn)精確和高效的作用效果，這對醫(yī)療保險業(yè)務的發(fā)展有著重要的意義。

（二）醫(yī)療保障效果還未滿足參保人員的實際要求

目前新醫(yī)保制度的實施，其覆蓋程度以及發(fā)揮的效果還不夠明顯，很有可能會導致醫(yī)療費提高的情況發(fā)生，這會對我國的醫(yī)療保險的發(fā)展產(chǎn)生阻礙作用。到底如何才能夠使得醫(yī)療服務水準達到同步的效果，同時還能夠節(jié)約醫(yī)療的成本，這些都是現(xiàn)在醫(yī)療保險機構(gòu)以及醫(yī)院去深思熟慮的問題。

（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)的更新未能緊跟新醫(yī)保政策調(diào)整步伐

現(xiàn)如今，我國的醫(yī)院報銷的類型出現(xiàn)多樣化，同時報銷的范圍深度也提升了，在不斷的進行醫(yī)保支付模式的優(yōu)化下，會計核算數(shù)據(jù)量越來越復雜多樣，這會給醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)提出了更高的規(guī)范標準。但在實際的實現(xiàn)過程中，往往會出現(xiàn)一些問題，有些醫(yī)院醫(yī)保會計審核系統(tǒng)在進行升級的過程中沒有達到與新醫(yī)保制度的同步效果，這就會使得醫(yī)院的內(nèi)部成本核算出現(xiàn)不規(guī)范的情況發(fā)生，這就會導致醫(yī)院的經(jīng)濟效益得不到很好的保障。

三、加強醫(yī)院醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀的改進措施

（一）加強醫(yī)保宣傳，提高知曉率

需要對醫(yī)療保險政策進行合理的培訓，同時需要對醫(yī)療保險進行有效的宣傳和普及工作，要保證醫(yī)院的工作人員對醫(yī)療保險政策進行一定的學習和了解，在實施的過程中需要充分的結(jié)合醫(yī)院的實際情況，與領導進行協(xié)調(diào)合作，做出有效的，合理的，較為科學的服務流程;要讓工作人員對醫(yī)保工作更加的注意，這樣能夠避免一些醫(yī)保違規(guī)的問題出現(xiàn)。并且需要定期的舉行一些培訓班，這個培訓班需要對于一些在醫(yī)保發(fā)展過程中出現(xiàn)的問題進行有效的分析，同時還需要對醫(yī)保服務協(xié)議進行解讀等，這樣能夠使得醫(yī)保流程得到優(yōu)化，同時還能夠讓一些問題得到有效的解決;此外，需要對最新醫(yī)政策根據(jù)科室特征來進行劃分，參與培訓。

（二）實現(xiàn)醫(yī)療保險的智能輔助審核

在城市不斷的進行全面統(tǒng)籌醫(yī)療保險的過程中，市級以及縣級的醫(yī)院也逐步的開始對醫(yī)療保險輔助審計信息系統(tǒng)進行運用。醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)能夠根據(jù)大數(shù)據(jù)技術對醫(yī)療賬單進行監(jiān)測工作，能夠?qū)崿F(xiàn)在短期內(nèi)完成對醫(yī)療費賬單的審核，能夠在許多訂單當中查找出一些疑似違規(guī)的單子，還能夠?qū)σ恍┐嬖谝牲c的單子進行初步的判斷工作，有效的提升了工作效率和效益。以前舊的審核模式主要是根據(jù)人工的方式來進行審核，在審核的過程中，確定存在疑點的賬單，每一個賬單大約需要20分鐘來完成，采用智能化的輔助審計信息系統(tǒng)審核后，需要的時間少于一分鐘。如某一患者由于腸胃消化功能不良而需要住院進行治療，其醫(yī)生采用的是“黃體酮”，這樣系統(tǒng)就會在該醫(yī)生的計算機屏幕上顯示出相關的審計制度和進行提示“不符合臨床用藥規(guī)則”，此外，還會向醫(yī)生介紹“黃體酮”的相關用藥標準等信息。應用智能系統(tǒng)還可以篩選出一些不合理的醫(yī)療費用，這樣能夠加強醫(yī)院對醫(yī)療保險管理工作的質(zhì)量，從而使得醫(yī)療行為更加的規(guī)范、合理。能夠在短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)其中存在的不良情況，并進行及時的調(diào)整和改善，這樣能夠讓醫(yī)院的損失降到最小，同時還能夠切實的保障參保人員的利益，使得醫(yī)療保險基金能夠到平衡的效果，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的質(zhì)量以及效率上的提升。

（三）加強組織建設，及時更新醫(yī)院醫(yī)保管理理念

醫(yī)院醫(yī)保管理工作具有任務重且工作量大的特點，要想使得這項工作能夠做好，就要積極的適應新時代的發(fā)展，滿足新時代對于醫(yī)保的需求，與時俱進。各大醫(yī)院應該注意提升醫(yī)保管理工作的工作水平，要注意對這項工作進行組織和建設，例如，可以通過把“一把手”為組長，去建設一個醫(yī)保管理組織機構(gòu)，這樣能夠使得醫(yī)保管理工作達到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的效果，同時還可以建設出一個醫(yī)保質(zhì)量管理體系網(wǎng)，這是一項重要的醫(yī)保質(zhì)量管理的體系，其內(nèi)容是臨床科室醫(yī)保是受臨床科室主任以及護士長的管理，而臨床科室主任以及護士長是受醫(yī)院醫(yī)保部的管理，而醫(yī)院醫(yī)保部是受醫(yī)保管理委員會來進行管理，這樣能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院的全院齊抓共管，讓每個人都能夠懂醫(yī)保，讓每個人都能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保的監(jiān)督。醫(yī)院在進行強化醫(yī)保管理組織建設工作的過程中，要重視對醫(yī)院建立出一個醫(yī)保管理的領導小組，這個組的組長是由院長來進行領導，可以把副組長的位置管給其他的領導來進行管理，其醫(yī)保管理部門辦公室的工作人員則是小組的成員，分管這方面的領導作為辦公室的主任，他的工作主要是領導小組的一些日常事務以及對接調(diào)協(xié)和聯(lián)絡等工作。