患者參與的飲食管理模式對肝移植術后患者胃腸功能恢復的影響

王 迪 王曼曼 董賽男 王 瀟

患者參與管理是指以患者為中心，患者在自我管理中承擔主要責任，醫護人員為患者提供信息、支持和資源，挖掘患者解決自身問題的能力，激發患者自我健康照顧的動機，獲得控制疾病的能力[1]。目前，患者參與管理的模式已應用于多種慢性疾病的健康教育中，并取得良好的效果[2-3]。肝移植術是目前終末期肝病患者最有效的治療手段[4]，而患者在手術后通常存在不同程度的胃腸功能障礙，可能導致營養攝入量不足，造成營養不良[5]。充分重視患者的術后飲食管理，通過合理搭配膳食，靈活調整飲食管理，確保患者擁有科學健康的飲食方案，可以改善患者的營養狀況，有助于患者早日康復[6-7]。在院期間由醫護人員和營養師配合對患者進行飲食管理，但患者出院后醫護人員無法及時掌握患者的行為情況，患者需依靠自身的能力做好飲食管理。鑒于此，本研究采用患者參與的飲食管理模式，觀察對患者腸胃功能恢復的影響，以期能有效地改善患者的營養狀況，提高患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年1月于筆者所在醫院進行肝移植的84例患者為研究對象。納入標準：(1)首次進行肝移植；(2)實驗室檢查、手術記錄、病程進展記錄以及護理記錄完整；(3)小學以上文化程度，可正常溝通交流；(4)患者及家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標準：(1)合并心、腦、肺嚴重疾??；(2)行肝、腎或肝、胰、腎聯合移植。將所有患者隨機分為對照組和觀察組，各42例。對照組，男34例，女8例；年齡18～68歲，平均年齡(43.58±17.24)歲；小學及以下文化程度18例，初中10例，高中及大專8，本科及以上6例；急性肝衰竭13例，病毒性肝炎11例，原發性肝癌10例，肝硬化6例，其他2例。觀察組，男30例，女12例；年齡18～65歲，平均年齡(47.14±15.71)歲；小學及以下文化程度17例，初中9例，高中及大專8例，本科及以上8例；急性肝衰竭17例，病毒性肝炎13例，原發性肝癌7例，肝硬化3例，其他2例。2組性別、年齡、文化程度、原發病種類比較，差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。本研究通過醫院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予常規的飲食指導，以責任護士宣教為主。手術后，責任護士向患者發放飲食指導手冊，介紹肝移植手術后飲食的要點、飲食原則、飲食禁忌等；指導患者從易消化的流食逐漸過渡到普通飲食。住院期間，責任護士及時糾正患者的不良飲食習慣，患者出院后可隨時電話咨詢。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上實施患者參與式的飲食管理模式，具體操作如下。(1)建立飲食管理小組。小組成員包括護士長1名、主管醫生2名、責任護士和營養師各1名，護士長任小組組長。(2)制定飲食管理手冊。責任護士評估患者的飲食習慣，查閱文獻，總結肝移植術后患者相關的飲食指導、常見營養問題及相關癥狀和防治策略，由主管醫生和營養師審閱、增補后確定初稿。(3)患者參與管理的飲食干預。小組成員向患者發放患者參與的飲食管理手冊，責任護士對其內容進行詳細的宣講。提供詳細的飲食建議，如每天主食、油、鹽的攝入量，各類食物的合理選擇及飲食禁忌等；護士與患者充分溝通，患者主動向護士反饋自身的飲食習慣和食物偏好，護士根據患者術后所處的疾病治療狀態，與患者共同制訂術后的飲食計劃，飲食計劃包含進食時間、食物種類、飲食量和制作方法等?；颊咴谧o士的指導下每天填寫飲食管理手冊，記錄飲食情況(進食時間、食物種類、進食量、有無不適癥狀)。責任護士每天定時檢查患者是否按照飲食管理手冊的計劃實施，了解患者的飲食情況，及時回答患者的相關疑問，督促患者遵守飲食計劃，了解患者如何進行自我管理，并給予指導；患者出院后4周和3個月復查時，研究小組根據患者的營養狀態和自我管理執行情況，及時適當調整飲食計劃；患者出院后1、2、4周及3個月時，責任護士進行電話訪談，每次至少20 min，詢問飲食相關問題，并及時給予指導，并督促患者堅持記錄每天的飲食情況。飲食管理過程中及時肯定患者的努力和進步，增強患者的依從性和心理支持。

1.3 觀察指標

1.3.1 胃腸功能恢復指標

記錄2組患者術后肛門首次排氣、首次排便時間、術后7周經消化道補給量。

1.3.2 并發癥發生情況

記錄患者術后感染性并發癥(肺部感染、切口感染、腹腔感染)、急性腎功能不全、急性排斥反應的發生情況。診斷標準參見肝移植術后感染診斷標準[8]。

1.3.3 營養狀況

分別于術后1周、出院4周和3個月時采用營養主觀評估量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)[9]對患者營養狀況進行評價。該量表包括2部分：第一部分，由患者自評近期體質量變化、活動和功能、癥狀體征、膳食攝入；第二部分，主管醫生根據患者疾病、年齡、體格檢查、代謝應激狀態進行評分，量表總分為兩部分得分之和，得分范圍為0～35 分，得分越高表明患者營養狀況越差。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組術后胃腸功能恢復情況比較

觀察組術后1周的胃腸道補給量高于對照組；2組首次排氣、排便時間比較，差異無統計學意義。見表1。

表1 2組術后胃腸功能恢復情況比較

2.2 2組術后并發癥發生情況比較

觀察組術后感染發生率明顯低于對照組；2組腎功能不全和急性排斥反應的發生率比較，差異無統計學意義。見表2。

表2 2組術后并發癥發生情況比較 [例(%)]

2.3 2組PG-SGA評分比較

2組PG-SGA評分在時間、組間及交互效應上比較，差異均有統計學意義。見表3。

表3 2組PG-SGA評分的比較

3 討論

肝移植手術是現階段治療終末期肝病患者最為有效的治療手段，其術后護理十分重要，尤其飲食管理特別應當注意。合理的飲食干預能使患者均衡營養，促進其切口愈合，使膽汁的分泌增加，有利于促進肝功能的恢復[10]。肝移植術后的患者應給予低脂肪、高蛋白、富含維生素的飲食，可促進其切口愈合，有效防止切口感染和腹腔感染情況的發生[11]。

研究[12]表明，部分患者雖然較早出現肛門排氣排便，但進食后仍出現腹脹、嘔吐等腸內營養不耐受表現，因此患者經口的胃腸道補給量作為胃腸功能恢復情況的指標，能全面反應患者的胃腸功能恢復狀況。本研究結果顯示，干預后觀察組術后7 d的胃腸道補給量高于對照組，且患者術后感染發生率低于對照組，提示肝移植患者在參與合理的飲食管理模式后，能夠促進患者胃腸功能恢復，減少相關并發癥的發生率。分析原因如下。(1)患者參與的飲食管理模式以患者為中心，充分調動患者的主觀能動性，醫護人員為患者提供健康指導信息、資源支持，引導患者制定和實施個體化的飲食計劃。(2)患者在院期間及出院后堅持每天記錄飲食狀況，邊記錄邊反饋，醫護人員可據此及時了解患者飲食計劃遵守情況，對不能按計劃進食的患者，協助其一起分析原因，適當調整飲食計劃，使其更加符合患者的需求，從而提高了患者的飲食依從性[13]。(3)研究人員結合患者的反饋，分析患者存在的飲食管理問題，與患者共同制定飲食管理手冊， 將蛋白質的攝入精細到每頓飲食中，并有針對性、有計劃的選擇攝入的食物種類，這樣患者能夠根據自身具體情況有針對性地改變不利于自身疾病的飲食習慣，減少對胃腸道的刺激。

本研究結果顯示，干預后2組PG-SGA得分在時間、組間及交互效應上比較，差異均有統計學意義。觀察組隨著時間的推移營養狀況改善優于對照組。我們考慮可能與患者參與的飲食管理模式可以提高患者的飲食依從性和制定的干預計劃更具有針對性有關。有研究[14]認為，患者遵醫行為差是導致飲食依從性差的原因之一。患者參與的飲食管理計劃由患者和醫護人員共同制訂，實施過稱中鼓勵以患者為主導地位，患者參與飲食管理的始終，在一定程度上增加了患者的治療積極性。同時，以患者存在的飲食管理問題為基礎，在護士、醫生、營養師的協同作用下，將主觀評估與客觀評估相結合，動態評估患者的營養狀況變化、飲食干預效果，綜合患者反饋的意見和執行情況，靈活調整飲食管理方案[15]，可有效提高飲食干預方案的針對性和落實率，有利于飲食管理的順利完成，從而有效的為患者提供了營養支持，改善了營養狀況。

綜上所述，患者參與合理的飲食管理，可促進肝移植手術患者的胃腸功能恢復，降低術后相關并發癥的發生率，提高患者生活質量。