功能鍛煉在系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動脈高壓患者中的應(yīng)用研究

陳佩玲 謝倫芳

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種復(fù)雜的自身免疫系統(tǒng)疾病，會侵犯人體各個器官，常伴有嚴(yán)重的肺部和心臟并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-3]。肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)是一類以肺血管阻力進行性增高為主要特征的臨床綜合征，可導(dǎo)致右心負(fù)荷進行性過重，心肌肥厚、擴張，進而引起右心衰竭，最終導(dǎo)致患者死亡[4]。目前，系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動脈高壓(SLE-PAH)在中國的患病率為3.8%[5]。SLE-PAH的病因尚不明確，靶向藥物的應(yīng)用可以改善患者的肺血流動力學(xué)，減輕其臨床癥狀，但是不能從根本上治愈疾病[6]。SLE-PAH病情隨病程延長逐漸加重，預(yù)后較單純SLE的患者更差[7-8]。長期以來，PAH患者被認(rèn)為不適宜進行運動療法[9]，致使PAH患者的功能鍛煉在臨床未能得到普及。近年來，隨著對PAH患者的病理和生理的進一步研究，國內(nèi)外專家對PAH患者實施功能鍛煉的利與弊進行分析研究，發(fā)現(xiàn)盡管PAH患者進行功能鍛煉存在潛在危險，但是運動能很好的促進患者軀體及呼吸肌功能的恢復(fù)，對PAH患者具有重要的臨床意義[6]。有研究[10-11]證明，運動療法可作為SLE患者的治療的一種輔助治療方法,可提高SLE患者運動耐力，改善患者抑郁情緒和疲勞狀況，提高患者的生活質(zhì)量，并且不增加疾病活動度，在SLE-PAH患者中同樣有效[12-13]。本文綜述了近年來功能鍛煉在各類型PAH患者中的研究成果，旨在為SLE-PAH患者的功能鍛煉提供相關(guān)參考。

1 PAH患者功能鍛煉的研究現(xiàn)狀

2006年，Mereles 等[14]開展了關(guān)于肺動脈高壓的功能鍛煉的隨機對照試驗，首次證明功能鍛煉可以提高PAH患者的運動耐力和生活質(zhì)量，可作為患者很有前途的附加干預(yù)手段。2009年，歐洲心臟病學(xué)會(ESC)和歐洲呼吸學(xué)會(ERS)首次提出將功能鍛煉作為PAH患者治療的常規(guī)措施，建議在患者癥狀允許的范圍內(nèi)，并在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上，可以在接受監(jiān)督的情況下進行運動訓(xùn)練，但不要進行過度的體力活動。Grünig 等[15]對21例結(jié)締組織病合并重度PAH患者進行前瞻性研究調(diào)查，其中包括7例SLE-PAH患者，研究結(jié)果表明有氧運動在該類患者中應(yīng)用的有效性，可減輕患者的疲勞程度、提高其生活質(zhì)量,改善疾病預(yù)后。該結(jié)果亦證明功能鍛煉適用于SLE-PAH的患者。然而，目前已有的試驗主要是在單個機構(gòu)中進行，大多沒有平行對照組，也缺乏對運動療法的類型、方式、頻率、持續(xù)時間和強度的權(quán)威推薦[13]。所以，目前關(guān)于肺動脈高壓患者的最佳運動模式，包括運動頻率、持續(xù)時間、強度仍不清楚[14]。

2 功能鍛煉的安全性

2.1 功能鍛煉并發(fā)癥

研究[9]顯示，參加功能鍛煉的PAH患者，其1年及2年成活率分別是100%和95%。Grünig 等[15]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分PAH患者運動耐受良好，14%的參與者發(fā)生了不良事件，約7.6%的患者因呼吸道感染暫時停止鍛煉，有2例發(fā)生暈厥、6例發(fā)生前暈厥，均發(fā)生在鍛煉后幾小時內(nèi)，2例患者在運動過程中出現(xiàn)自限性室上性心動過速。暈厥、前暈厥及室上性心動過速嚴(yán)重不良反應(yīng)占比僅4.4%，總的來說PAH患者參加功能鍛煉的安全性較高。除以上提及的不良反應(yīng)外，偶有室性心動過速、缺氧癥狀和心動過緩等并發(fā)癥[16]。因此，PAH患者進行功能鍛煉時，要求有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員對其進行監(jiān)督和密切關(guān)注。

2.2 并發(fā)癥的預(yù)防

在患者進行功能鍛煉期間，雖然臨床法定入選標(biāo)準(zhǔn)沒有定論,但是臨床試驗參與者的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)必須考慮臨床實踐的安全性[9]。(1)功能鍛煉應(yīng)選擇患者病情穩(wěn)定，基礎(chǔ)病得到藥物有效控制的時候進行。既往有暈厥病史、右心衰竭癥狀的患者禁止進行運動訓(xùn)練[9]。合并呼吸道感染的PAH患者亦不宜進行運動鍛煉[17]。(2)關(guān)注患者心功能 。盡管目前文獻量及樣本量均有限，但是普遍認(rèn)為心功能Ⅰ級的患者為最適宜進行鍛煉的群體，心功能為Ⅱ或Ⅲ級的患者為研究最多的群體。功能鍛煉也適用于心功能Ⅳ級的患者，但是存在太多的不確定性。患者應(yīng)在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進行功能鍛煉[10]。 (3)運動耐力測試及配備氧療設(shè)施。 雖然運動中發(fā)生暈厥的患者不多，但是危害較大。避免暈厥的最好方法是提前做好預(yù)防措施，在運動訓(xùn)練開始前對患者進行運動耐力測試，讓其能夠意識到自己的運動極限。運動耐力測試是安全功能鍛煉的前提和保障，患者運動前須經(jīng)過一套全面評估，準(zhǔn)確評估運動耐力，為患者設(shè)定個性化運動目標(biāo)，合適的環(huán)境和適宜的活動量，可以保障患者的運動安全[12]。對于日常需要家庭氧療的患者，只能在有氧氣配置、有監(jiān)督的機構(gòu)進行運動訓(xùn)練[18]。

3 功能鍛煉地點選擇

各個國家的培訓(xùn)模式各有不同。運動訓(xùn)練可以在醫(yī)院開始，然后在家里進行，也可以作為一個完整的門診項目進行實施[17]。雖然在醫(yī)院內(nèi)進行運動鍛煉可以確保患者安全，準(zhǔn)確記錄患者的運動量、頻率、強度和持續(xù)時間，觀察運動效果，但是鑒于目前醫(yī)護人員的短缺，患者及家屬耗費過多的路程時間，有限的醫(yī)療資源等，導(dǎo)致院內(nèi)功能鍛煉的方式難以普及。對于大多數(shù)PAH患者來說，院外進行運動訓(xùn)練是一種更現(xiàn)實、切實可行的護理模式，以家庭為基礎(chǔ)的訓(xùn)練模式適用于無公共健康支持的群體,但是，所有PAH患者都被要求與指定訓(xùn)練項目的醫(yī)生保持密切聯(lián)系[9]。澳大利亞的心臟和肺康復(fù)計劃通常由公立醫(yī)院門診服務(wù)或社區(qū)機構(gòu)提供，研究[9]認(rèn)為，疾病最初3周患者可在醫(yī)院進行運動，出院后的12周以家庭為基礎(chǔ)或社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練為主，但是簡化的家庭維護計劃或社區(qū)康復(fù)必須受機構(gòu)監(jiān)督。

4 功能鍛煉形式

目前國內(nèi)外關(guān)于PAH患者的功能鍛煉方式包括有氧運動、阻力訓(xùn)練、呼吸肌肉功能鍛煉，并且包括頻率、強度、時間、類型、進度、個性化、起始水平等，制定適當(dāng)?shù)倪\動訓(xùn)練方案，對肺動脈高壓的患者必不可少[18]。

4.1 有氧運動

有氧運動通常是指人體在氧氣供應(yīng)充分的情況下進行的體育鍛煉，是功能鍛煉的核心。患者的偏好及設(shè)備的可及性決定有氧運動的方式，包括步行、快走、慢跑、爬樓等，跑步機是所有旨在評估運動訓(xùn)練效果的研究中的主要運動方式[19]。PAH患者運動時，心率安全參數(shù)為不超過患者最高心率的60%～80%。患者可每天戶外散步60 min。如果一次不能完成，可分次進行，循序漸進完成，SLE-PAH患者亦可以參考[20]。根據(jù)預(yù)先設(shè)定的心率安全參數(shù)進行運動量的調(diào)節(jié)及是否給氧。

4.2 阻力訓(xùn)練

PAH患者運動能力受限不僅可以通過肺血流動力學(xué)改變來解釋，也受周圍肌肉無力的影響[21]。目前大部分研究中涉及低水平的阻力訓(xùn)練，主要包括大肌肉群的低重量訓(xùn)練[16]。訓(xùn)練形式可為健美體操、彈力帶、啞鈴、杠鈴、負(fù)重器械、墻滑輪等，運動強度推薦從低強度開始逐漸到中等強度[22]。可以采用0.5～1 kg的啞鈴訓(xùn)練，或者提1～2 kg的物體，也可以用椅子支撐身體來鍛煉骨骼肌。研究[23]顯示，啞鈴訓(xùn)練可以安全地用于低腰單肌群訓(xùn)練，經(jīng)過每周5d，每天30min，持續(xù)12周的阻力鍛煉計劃，患者肌肉纖維的毛細(xì)血管增多，氧化酶活性提高，這些與股四頭肌的耐力增加有關(guān)。

4.3 呼吸肌訓(xùn)練

呼吸肌無力是PAH患者的一種特殊特征[19]，呼吸肌訓(xùn)練可改善呼吸肌肉的力量和功能，減輕PAH患者的疲勞感及降低呼吸困難的發(fā)生率。呼吸肌訓(xùn)練是臨床常見的訓(xùn)練方法[24]。研究[25]證明，重度PAH患者每周進行5 d呼吸功能訓(xùn)練，每次30 min，未見不良反應(yīng)發(fā)生，同時可以取得滿意的呼吸肌訓(xùn)練效果。呼吸功能訓(xùn)練運動負(fù)荷小，對肺功能、血流動力學(xué)及運動能力均有積極影響，SLE-PAH患者可以參考該頻次規(guī)律進行呼吸肌訓(xùn)練。賈若雅等[26]在縮唇呼吸-腹式呼吸的基礎(chǔ)上，配合雙上肢上舉、上移、下滑、擊拳、雙下肢交替抬起等全身性鍛煉的方法，改善了患者通氣狀況和運動耐力，有效改善了患者呼吸困難及缺氧的癥狀。

4.4 日常家庭運動療法

雖然運動對PAH患者來說較安全，但是患者鍛煉可能有非常不舒服的感覺，會強化對鍛煉的負(fù)面認(rèn)知和對傷害的恐懼[18]。鑒于規(guī)范的鍛煉模式不易廣泛推廣到常規(guī)臨床實踐中，臨床醫(yī)護人員可以鼓勵患者步行、騎自行車、爬樓梯等，隨時隨地進行鍛煉，將鍛煉融入患者的日常生活，提高患者運動依從性。同時教會患者識別自己的身體能力和運動極限，以及如何應(yīng)對緊急情況等[16]。

4.5 聯(lián)合運動方式

研究[27]證明，聯(lián)合有氧運動、阻力鍛煉、呼吸肌鍛煉，可改善PAH患者的肺血流動力學(xué)，增強運動耐力。Mereles 等[14]開展的關(guān)于不同類型肺動脈高壓運動訓(xùn)練，均為重度肺動脈高壓患者，采取以下幾種聯(lián)合方式。(1)進行騎自行車訓(xùn)練；(2)每天進行60 min的戶外散步；(3)每天30 min的啞鈴訓(xùn)練；(4)每周5 d，每次30 min的呼吸功能訓(xùn)練。患者運動后未見不良反應(yīng)發(fā)生，同時取得了滿意效果，證明以上4種聯(lián)合鍛煉方式是安全有效的。Saiz等[21]的研究證實，8周的運動鍛煉干預(yù)，包括有氧運動、阻力運動和特定的呼吸肌功能鍛煉對PAH患者是安全的, 且可以顯著改善患者肌肉力量。雖然水療法常用于康復(fù)方案，但是由于水療有導(dǎo)致患者胸腔內(nèi)壓增加的風(fēng)險，因此不適宜PAH患者。趙十妹等[28]研究發(fā)現(xiàn)，以快步走為主要運動方式的綜合康復(fù)治療更適合中國PAH患者，其療效更好。研究[29]表明，短期功能鍛煉對PAH患者無明顯效果，建議制定長期的康復(fù)計劃，患者可以逐漸增加運動量，逐漸延長運動時間以增加鍛煉效果。但是患者運動時心率每分鐘不宜超過120次，血氧飽和度不宜低于85%[8]。

運動療法在世界范圍內(nèi)的受重視程度正在不斷增加，但該項研究在SLE-PAH患者中的應(yīng)用仍處在探索階段。有必要進行大規(guī)模、多中心、隨機對照的臨床研究，進一步確定功能鍛煉的臨床效果、成本效益和安全性。SLE-PAH患者運動的方式、強度和持續(xù)時間，需要個體化制定，需要醫(yī)務(wù)工作人員的共同努力，確保鍛煉計劃最佳化。由于SLE-PAH患者病情危重，除了風(fēng)濕病專家，還需要臨床護士、醫(yī)師、物理治療師、職業(yè)治療師和社會工作者，建立跨學(xué)科的醫(yī)療團隊，保障患者安全。