體驗式飲食管理在糖調節受損患者中的應用效果

李芹芹

糖調節受損(impaired glucose regulation，IGR)包括空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG)和(或)糖耐量異常(impaired glucose tolerance，IGT)，是人體處于糖代謝紊亂的早期階段，可進展為糖尿病[1]，是糖尿病發生發展的重要階段。糖調節受損患者是2型糖尿病的潛在高危人群，并且流行病學研究[2-3]發現，糖尿病的相關并發癥從糖尿病前期便已開始。此外有研究[4-5]表明，IGR與心血管疾病關系密切，可增加心血管事件發生的風險。有研究報道[6]，2008年全球有IGR患者約3.14億人，預計到2025年可達到4.18億人。處于IGR階段的患者，通過合理的干預病情是可逆的，而飲食控制是預防和治療的基礎。在我國，糖尿病患者以及糖尿病前期的患者，飲食控制現狀均不容樂觀。張誠霖等[7]的調查研究發現，2型糖尿病患者飲食認知水平不一，建議教育者需根據患者的情況采取有針對性的飲食和行為干預。葛果等[8]對糖調節受損患者的自我管理現狀調查提到，糖調節受損患者的自我管理水平受到多種因素影響，醫護人員應根據患者的自身特點進行個體化教育。本研究打破以往的知識灌輸式飲食教育，將護士對患者單向飲食教育轉變為護患雙方參與的雙向飲食管理，取得較好的研究效果。現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2018年1-6月筆者所在醫院糖尿病門診的120例患者。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)小學及以上文化程度；(3)首次因血糖異常就診，既往未接受過飲食治療；(4)符合中國2型糖尿病防治指南(2017版)中空腹血糖受損(空腹血糖6.1～7.0 mmol/L，且餐后2 h血糖<11.1 mmol/L)或糖耐量異常(餐后2 h血糖7.8～11.1 mmol/L且空腹血糖<7.0 mmol/L)診斷標準；(5)患者意識清楚，認知及溝通能力正常；(6)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并高血壓、冠心病、腦梗死等慢性疾病；(2)合并嚴重感染或外傷等應激狀態。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，各60例。觀察組有1例患者因為工作原因中途退出研究。該研究通過醫院倫理委員會批準。2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用傳統方式的飲食教育。入組后，由責任護士向患者發放飲食指導手冊，為患者進行個體化飲食指導；第1個月進行集體授課，每周1次(每周一15∶00開始)，授課時間40～60 min，共4次，內容包括食物總熱量的算法，糖尿病飲食種類、搭配、營養素等，由患者自行進行飲食控制。第2個月和第3個月進行電話隨訪，隨訪期間繼續采用電話溝通的方式進行飲食教育。干預3個月后患者返回門診復查，觀察組在對照組基礎上實施體驗式飲食管理，具體方法如下。

1.2.1 成立體驗式飲食管理團隊

由5名糖尿病專科護士和1名營養師組成體驗式飲食管理小組，營養師進行患者的營養評估、分析和診斷，糖尿病專科護士負責個體化飲食處方制定和體驗式飲食計劃的實施。科室布置糖尿病健康教育宣教室，面積有110平米，同時配備食物模型、電子秤、多媒體教學儀器。

1.2.2 實施體驗式飲食教育

(1)第1個月進行集中體驗式飲食教育，每周六或周日15∶00，在內分泌科糖尿病健康教育宣教室進行體驗式飲食教育，體驗教育時間為90 min，共4次。將入組患者分為10小組，每組6例患者。(2)飲食教育體驗。教育護士根據患者身高、體質量、血脂、活動量及血糖情況，為每例患者制定個體化的飲食處方，包括每日主食、水果、蔬菜、油等的量，在此基礎上由患者根據飲食習慣進行三餐搭配。營養師采用多媒體向患者講解食物血糖生成指數與餐后血糖的關系[9-10]。指導患者進食低血糖生成指數食物。同時，向患者發放食物血糖生成指數表，由患者對照該表進行飲食搭配。糖尿病健康教育宣教室內備有仿真食物模型，護士指導患者進行觀察，用手觸摸，感受食物的重量、體積、厚度等，并利用已經講授的知識進行現場仿真食物搭配，使飲食教育更直觀，便于患者理解和實踐。飲食教育過程中，患者可隨時提出疑問，教育護士給予解答，同時教育護士反向提問患者知識掌握情況，指出患者在食物搭配上的問題，指導改進。第2個月和第3個月進行電話隨訪，評估患者飲食計劃執行情況，鼓勵患者堅持并幫助解決存在問題。隨訪期間繼續采用電話溝通的方式進行飲食教育。第3個月患者返院至糖尿病護理門診進行復查。

1.3 評價指標

1.3.1 代謝指標

干預前及干預3個月后，比較2組患者空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。實驗室指標監測全部于患者入院時及出院3個月復診時在醫院檢驗科完成。

1.3.2 糖尿病前期自我管理量表

干預前及干預3個月后，根據葛果等[11]研制的糖尿病前期自我管理量表中的飲食管理相關條目，對2組患者進行調查。該量表飲食管理包括5個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，5個選項由“從不”到“總是”分別計1～5分，量表總分為5～25分，得分越高，表明患者自我管理能力越高。該量表總的Cronbach′s α系數為0.892，重測信度為0.916，內容效度為0.937，具有良好的信度和效度[12]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組血糖代謝指標比較

干預前，2組FBG、2hPG、HbA1c比較，差異均無統計學意義。干預3個月后，觀察組FBG、2hPG、HbA1c均明顯低于對照組。見表2。

表2 2組患者血糖代謝指標比較

2.2 2組血脂代謝指標比較

干預前，2組TG、TC、LDL-C、HDL-C比較，差異均無統計學意義。干預3個月后，觀察組TG明顯低于對照組。2組TC、LDL-C、HDL-C比較，差異均無統計學意義。見表3。

表3 2組患者血脂代謝指標比較

2.3 2組糖尿病前期自我管理量表得分比較

干預前，2組糖尿病前期自我管理量表得分比較，差異無統計學意義；干預3個月后，觀察組糖尿病前期自我管理量表得分明顯高于對照組。見表4。

表4 2組糖尿病前期自我管理量表得分比較分 )

3 討論

本研究結果發現，干預后觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和三酰甘油改善均優于對照組，說明與傳統飲食教育相比，飲食體驗式飲食管理可有效控制IGR患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和三酰甘油。可能原因如下，(1)體驗式飲食管理注重患者參與，采用互動的教育形式，提高了患者參與飲食管理的熱情，通過患者的親自體驗，可直觀感受糖尿病飲食教育相關內容，使飲食教育更加直觀具體，患者容易理解和實踐；(2)營養師向患者講解食物的營養與升糖指數的關系，幫助患者選擇低血糖生成指數飲食。攝入低血糖生成指數的食物可減緩葡萄糖的吸收速度, 減少餐后腸道激素和胰島素升高,延長糖類吸收時間,并可持續抑制血液游離脂肪酸水平和拮抗激素的反應,從而降低血糖[10]。(3)飲食教育的過程中，教育者不斷評估患者的實際可操作性和執行情況，提高了患者的飲食依從性；(4)體驗式飲食管理更加注重人性化和個體化，患者在知曉每日主食、水果、蔬菜、油等的量的基礎上，可根據個人飲食喜好在醫護人員的指導下自由搭配食物，制定更加適合自己的飲食處方，有利于患者對飲食方案的長期堅持。

本研究結果發現，干預后觀察組糖尿病前期自我管理量表得分高于對照組。觀察組患者的代謝指標改善優于對照組，可能與低血糖生成指數飲食有利于血糖相關指標的降低有關，與鄭萍萍等[13-14]研究結果相似。該飲食方式可降低糖調節受損患者的代謝指標水平，營養師指導患者避免食用高熱量、高脂肪、高蛋白的食物。可能與糖尿病專科護士組建團隊的較高執行力和健康教育能力有關，專科護士能夠很好的執行體驗式飲食管理的每個步驟，通過專業的知識為患者解答疑問，提高患者對疾病的認知，提高患者參與的積極性。有研究[15-16]表明，專科護士主導的健康管理模式可改善患者的代謝指標水平和自我管理能力。

但是本研究中同時監測的膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇下降不明顯，該指標可能需要長期的飲食控制并加上合理的運動指導[17]進行干預，必要時需要使用藥物進行控制。

綜上所述，通過體驗式飲食管理可有效控制IGR患者的血糖水平，同時可改善部分血脂指標水平，強化患者飲食管理意識，提高患者的飲食依從性，值得臨床推廣。另外關于糖調節受損患者的轉歸情況，還有待進一步的隨訪和追蹤。