住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地師資準入指標體系的建立▲

霍墨菲 任 依

(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院教育處，北京市 100070，電子郵箱：huomofei@126.com)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以在相關科室輪轉為主，學員在參加規(guī)范化培訓過程中，除了接觸患者，接觸最多的就是帶教教師。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資的綜合能力和素質是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的重要保障[1-3]。但如何遴選綜合能力強、符合培訓需求的師資是一個值得研究的問題。目前我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地已經開始實施導師負責制，現(xiàn)行的師資遴選制度存在一定的局限性，因此建立層次分明、項目合理、科學性及可操作性強的師資準入指標體系迫在眉睫。在臨床工作環(huán)境中，帶教老師的主要任務是醫(yī)療工作及日常工作，用于教學的時間較少，帶教科室及教師均對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的帶教要求和目標的了解仍不夠深入。師資遴選指標體系是教師工作管理的有效途徑，更重要的是讓帶教教師從遴選指標體系中認識到自己的不足之處[4]，使其在專業(yè)能力、教學水平、職業(yè)素養(yǎng)、自我提升等方面進行不斷調整，以達到教學效果最優(yōu)化的目標[5]。

1 資料與方法

1.1 成立咨詢專家組 于2017年10月制訂專家入選標準：(1)本科及以上學歷，中級及以上職稱；(2)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專業(yè)基地負責人，包括各專業(yè)基地負責人、執(zhí)行負責人；(3)專業(yè)基地教學主管或秘書，指在基地負責人領導下具體負責住院醫(yī)師培訓組織管理工作的人員；(4)資深教學人員，包括長期從事臨床教學、教學管理工作的人員；(5)培訓基地各級管理人員，包括培訓基地住院醫(yī)師培訓工作主管院領導、培訓主管部門負責人和專職管理人員等；(6)對建立北京天壇醫(yī)院住院醫(yī)師師資遴選指標體系工作有積極性，且可以配合完成兩輪專家咨詢者。參與咨詢的專家人數(shù)的確定：專家人數(shù)過少難以達到研究目的，人數(shù)過多則研究花費的時間精力成倍激增，因此專家人數(shù)通常為15～50名[6]。根據(jù)以上標準，從本院遴選出25名專家，于2018年先后進行兩輪專家咨詢，兩輪專家咨詢的時間相隔3個月。

1.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地師資準入指標體系的建立方法

1.2.1 指標體系初步框架的建立：通過查閱國內外文獻研究[7-15]，篩選出與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地師資準入相關的指標；采用德爾菲法，討論后進一步篩選指標，建立北京天壇醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地師資準入指標體系的初步框架。

1.2.2 指標體系的確立：采用德爾菲法進行兩輪專家咨詢問卷調查，以提高專家意見的收斂程度。第一輪問卷調查中，專家可以對初步形成的指標進行修改或增刪，并對每個指標的重要性打分(按照“非常不重要”至“非常重要”分別賦予1～5分)；第二輪問卷調查在第一輪問卷調查結果基礎上進行，專家對修訂后的每個指標的重要性打分(按照“非常不重要”至“非常重要”分別賦予1～5分)[16]。根據(jù)重要性得分均值、變異系數(shù)、滿分比篩選指標，保留同時滿足均值≥3.5、變異系數(shù)≤0.2、滿分比≥0.2的指標[17-18]。

每一輪專家咨詢后，計算專家積極系數(shù)、專家權威程度、專家意見協(xié)調程度等。其中，專家積極系數(shù)以專家問卷的應答率表示，用于反映專家對研究的關心、支持和配合程度，問卷回收率超過70%則說明專家積極性較高[19]；專家權威程度以權威系數(shù)表示，即判斷系數(shù)與熟悉程度的算數(shù)平均值，專家權威系數(shù)大于0.70則認為本次調查的結果可靠[20]；專家意見協(xié)調程度采用協(xié)調系數(shù)KendallW值進行評估，KendallW值越大并有統(tǒng)計學意義表明專家意見協(xié)調程度越高[21]。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用Excel建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)錄入和整理；使用SPSS 18.0及SPSSAU 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用層次分析法計算各指標的權重系數(shù)。層次分析法的具體步驟：建立層次結構模型、構建判斷矩陣、層次單排序及一致性檢驗、層次總排序及一致性檢驗。

2 結 果

2.1 專家基本情況 25名專家的年齡為30～65歲，工作年限5～40年，從事教學工作年限1～40年。專家具體情況見表1。

表1 25名咨詢專家的基本情況

2.2 指標體系的初步框架 根據(jù)文獻研究和德爾菲法，初步建立北京天壇醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地師資準入指標體系，包括4個一級指標和15個二級指標。

2.3 兩輪專家咨詢情況 (1)兩輪專家咨詢各發(fā)放問卷25份，各回收問卷25份，問卷回收率100%，有效率100%，分別有6位、3位專家在第一輪、第二輪咨詢中對指標提出意見，說明專家的積極程度高。(2)兩輪咨詢的專家熟悉程度均大于0.90，說明專家對調查內容較熟悉，對調查內容的判斷依據(jù)主要是實踐經驗和理論分析；兩輪咨詢的專家權威系數(shù)均大于0.70，說明本研究選擇的專家具有較高的權威性，見表2。(3)分別計算一級指標、二級指標和整體指標的KendallW值，兩輪咨詢中指標的協(xié)調系數(shù)KendallW值均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中第二輪中一級指標和二級指標的協(xié)調系數(shù)KendallW值均高于第一輪結果，說明第二輪調查專家意見的收斂程度優(yōu)于第一輪調查，見表3。

表2 專家權威系數(shù)評價結果

表3 各級指標的協(xié)調系數(shù)及顯著性檢驗結果

2.4 指標體系的確立 根據(jù)第一輪專家咨詢結果，二級指標中共有2個指標不滿足納入標準，均隸屬于一級指標“自我提升”，分別為“近3年有教學方面的科研成果(包括教學論文、教學課題、會議發(fā)言等)”“近3年參加過師資帶教方面的競賽并取得成績”。經專家會議討論后決定予以保留。 根據(jù)第二輪專家咨詢結果，所有指標均滿足納入標準。各級指標的重要性得分統(tǒng)計表見表4。

表4 各級指標的重要性得分統(tǒng)計表

2.5 確定指標權重

2.5.1 層次單排序結果：根據(jù)第二輪重要性得分，每位專家的評分值會生成4個判斷矩陣，通過計算，得到每位專家同層次指標的權重值結果，即層次單排序結果。考慮每位專家的權威系數(shù)不同，因此層次單排序權重由專家權威系數(shù)進行加權平均，并進行歸一化處理后得到結果，如表5所示。

表5 層次總排序結果

2.5.2 層次總排序結果：根據(jù)一級指標和二級指標的層次單排序結果，可以計算出每個指標的層次總排序結果，得出組合權重值(見表5)。結果表明，專家認為住院醫(yī)師師資準入指標體系中最重要的指標為專業(yè)能力及教學水平，權重值均為0.266，其次為職業(yè)素養(yǎng)，權重值為0.249，第三為自我提升，權重值為0.218。

3 討 論

3.1 研究方法的可靠性分析 專家的選擇直接影響專家咨詢結果的質量與價值，專家咨詢法成功預測的關鍵就是遴選具有代表性、積極性和權威性的專家[22-23]。故本研究收集專家意見主要采用德爾菲法(即專家咨詢法)。為了保證專家咨詢問卷的回收率，本研究兩輪專家咨詢都采取現(xiàn)場填寫并回收問卷的方式，不僅提高了回收率，還可以現(xiàn)場與專家溝通，避免了專家對問卷有疑問而影響咨詢結果，而且還可以收集到專家更多的建議。

專家權威程度和協(xié)調系數(shù)是評價研究結果可靠性的重要標準。本研究兩輪的專家權威系數(shù)均大于0.7，說明本研究選擇的專家權威程度高，研究可信度好。協(xié)調系數(shù)反映了專家間的一致性程度，本研究的協(xié)調系數(shù)偏低，第一輪咨詢在0.1～0.25之間，第二輪咨詢在0.3～0.5之間。但是有學者指出，協(xié)調系數(shù)較低時對研究結論沒有影響；如果兩輪的協(xié)調系數(shù)具有統(tǒng)計學意義，可認為專家意見的協(xié)調性較好，可信度較高[24]。本研究中，第二輪的協(xié)調系數(shù)較第一輪有所提高，且兩輪的協(xié)調系數(shù)均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，故可以認為專家的意見逐漸趨于一致，研究結果可信。

3.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資準入指標體系的研究內容分析 本研究所構建的北京天壇醫(yī)院住院醫(yī)師師資準入指標體系，從專業(yè)能力、教學水平、職業(yè)素養(yǎng)、自我提升4個方面對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資提出了帶教能力要求。用重要性得分均數(shù)、變異系數(shù)、滿分比篩選指標[17]。

本研究結果顯示，用于評估“專業(yè)能力”的二級指標均值及滿分比均較高，變異系數(shù)均較小，其中“具備良好的診療水平”“掌握本專業(yè)常規(guī)技能及手術操作”兩條指標變異系數(shù)最小，說明專家對專業(yè)能力的意見十分統(tǒng)一。專業(yè)能力是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資的重要能力，師資具備過硬的專業(yè)能力是教好學生的保障；用于評估“職業(yè)素養(yǎng)”的二級指標“為人師表，治學嚴謹，責任心強”重要性得分的第二輪滿分比為100%，說明專家對這一條指標十分認同，這一指標正是一名合格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資的基本條件。

本研究結果還顯示，“自我提升”中的“近3年有教學方面的科研成果”“近3年參加過師資帶教方面的競賽并取得成績”“近3年參加過市級及以上的住院醫(yī)師師資培訓”這3項指標的均值及滿分比較低，其中在第一輪調查結果中，“近3年有教學方面的科研成果”和“近3年參加過師資帶教方面的競賽并取得成績”這兩項指標未滿足納入條件。本研究調查專家大部分為專業(yè)基地主任或管理人員，他們對“自我提升”這一指標的認識存在一定的局限，而在北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會關于印發(fā)《北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓指導醫(yī)師培訓方案(2018-2020年)》[7]的通知中，北京市級師資培訓內容中就包括了研究和自我提升能力方面，可見市級層面對這方面能力已經逐步重視，這也是醫(yī)院方面鼓勵師資發(fā)展的方向，考慮到指標體系兼具政策導向作用，故決定保留自我提升這部分指標。在第二輪調查結果中，這兩項指標均滿足納入標準。

在第一、二輪專家問卷調查中，分別有6名、3名專家對指標體系提出了修改意見。將專家意見整理后，大致分為兩類：第一類意見如提出“應增設主治醫(yī)師任職年限指標”，專家討論認為這項指標是反映師資專業(yè)能力的一項重要因素，但由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資遴選的硬性條件中已經有“住院醫(yī)師需要具備主治醫(yī)師職稱”這一項，故遴選指標體系中不考慮重復增設；有專家提出“應增設住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資應該為全職一線工作人員指標”，專家討論認為這項指標可以直接作為師資準入的硬性指標，故遴選指標體系中不考慮增設此項指標。第二類意見如提出“應該增設360度評估的相關指標”“應增加對帶教老師的評價指標，如反饋不好，應暫停帶教”。專家討論后認為，360度評估或其他評估形式可以作為師資績效評價或教學能力評價的一部分，但不適用于師資準入指標體系，故沒有增設該類評價指標，后續(xù)我們會建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資評價指標體系，該指標體系專門用于對已經遴選成功的師資進行績效評價，屆時再對各類評價指標的應用進行細化。

在形成的15個指標的體系中，“具備良好的診療水平”“掌握本專業(yè)常規(guī)技能及手術操作”“掌握醫(yī)療工作相關的法律法規(guī)”這3個指標的權重最高，都是反映專業(yè)能力的指標，而作為住院醫(yī)師的帶教師資，專業(yè)能力十分重要[18]。“醫(yī)德醫(yī)風良好”“為人師表，治學嚴謹，責任心強”這兩個指標權重較高，這是成為住院醫(yī)師帶教師資的基本條件。與其他指標相比，教學水平中的5個指標以及職業(yè)素養(yǎng)中的“具備良好的溝通能力”“具備在醫(yī)療工作中跨領域團隊協(xié)作能力”的權重較低。作為一名臨床帶教師資，教學能力是確保帶教質量的重要因素，也是其必備能力之一，良好的溝通與協(xié)作能力更是一名醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)中十分重要的能力。教學能力及溝通合作能力恰恰是住院醫(yī)師具備帶教師資的重要素質[25]。但是，目前我國對師資的評估主要偏重其專業(yè)能力，而忽略對教學能力及溝通合作能力的評估，導致師資帶教水平參差不齊[26]。近年來北京市對這方面能力愈加重視，開展的師資培訓課程中都添加了相關內容。

4 小 結

建立我院住院醫(yī)師培訓師資準入指標體系，可以加強對師資的導向性[27],引導住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資朝著高標準、嚴要求、規(guī)范化的方向完善。本研究建立的北京天壇醫(yī)院住院醫(yī)師師資準入指標體系，基于美國畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會提出的六大臨床核心能力體系[28]，參考了北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓指導醫(yī)師培訓方案(2018-2020年)[7]，結合國內外文獻研究和本院的實際情況而制訂。構建指標體系框架和制訂指標時通過德爾菲法廣泛征求了本領域專家意見建議，使用層次分析法確定各項指標的權重，具有科學性和可行性。

該指標體系將應用于北京天壇醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理工作中，實現(xiàn)對北京天壇醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地師資的準入管理，對師資實現(xiàn)擇優(yōu)錄取。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓事業(yè)的不斷發(fā)展，以及政策法規(guī)和規(guī)章制度的不斷完善，該指標體系通過不斷的實踐應用，將會不斷修改完善，最終形成北京天壇醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地師資準入指標體系，并同時建立該指標體系的動態(tài)發(fā)展機制。