宮腔灌注富血小板血漿治療反復胚胎種植失敗及薄型子宮內膜效果的Meta分析▲

陳澤陽 張 陳 翟 超 呂 婧 呂尚伶 任春娥 姜愛芳

(1 濰坊醫學院臨床學院，山東省濰坊市 261042，電子郵箱：728494423@qq.com;2 濰坊醫學院附屬醫院生殖醫學中心，山東省濰坊市 261042)

臨床上將每個周期移植1～2枚優質胚胎，但連續3個及以上周期胚胎移植失敗的情況定義為反復種植失敗(recurrent implantation failure,RIF)[1]。RIF是限制胚胎移植技術發展的主要障礙之一，因此有關RIF的研究受到越來越多的關注。在RIF的病因中，母體因素占據重要地位，目前認為導致RIF的母體因素有母體存在病理因素、母體血液高凝狀態、子宮收縮過頻、免疫因素及子宮內膜容受性降低等[2]。內膜厚度通常可以作為判斷子宮內膜容受性的指標，并可以用來預測胚胎移植的結局[3-4]。薄型子宮內膜一般定義為卵泡中期子宮內膜厚度≤7 mm。過薄的內膜會使子宮內膜容受性降低，導致胚胎移植后無法成活甚至出現RIF[5]。薄型子宮內膜作為引起RIF的病因之一，其治療也同樣應引起重視。

雖然針對RIF及薄型子宮內膜有多種治療方式，但仍有患者治療后效果不佳，導致周期取消或出現胚胎移植失敗。近年來，國內外研究表明富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)可作為治療RIF及薄型子宮內膜的創新型方式，因而受到廣泛關注[6-7]。雖然現在有研究表明PRP可使薄型子宮內膜患者的內膜增厚并可提高RIF患者的妊娠率，但其有效性缺乏循證醫學證據。因此，本研究系統分析PRP治療RIF及薄型子宮內膜的效果，旨在為今后的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索知網、萬方、維普、PubMed、Embase、Cochrane Library等數據庫，檢索時限從建庫至2020年4月10日。中文檢索詞為“富血小板血漿”“反復胚胎種植失敗” “胚胎移植失敗”“薄型子宮內膜”“子宮內膜發育不良”；英文檢索詞為“platelet-rich plasma”“PRP”“recurrent implantation failure”“RIF”“invitrofertilization”“IVF”“thin endometrium”，并對系統檢索到的文獻的參考文獻進行人工檢索。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準：(1)應用PRP治療RIF及薄型子宮內膜的隨機對照試驗及隊列研究；胚胎移植方式均為凍胚移植(frozen embryo transfer,FET)。(2)研究對象均為育齡期的不孕癥女性；薄型子宮內膜患者為既往采用自然周期或激素替代周期，于扳機日、排卵日或黃體轉化日內膜厚度≤7 mm而放棄移植周期者；RIF患者為既往周期移植1～2枚優質胚胎，連續3個及以上周期胚胎移植失敗者。(3)PRP組患者均采用宮腔內灌注PRP治療，對照組患者無干預措施或采用集落細胞刺激因子宮腔內灌注治療。(4)結局指標為化學妊娠率、臨床妊娠率、子宮內膜厚度、早期流產率等。

1.2.2 排除標準：(1)研究類型不符合納入標準或重復發表的文獻資料；(2)原始試驗設計不夠嚴謹，樣本資料描述不清；(3)結局指標不能滿足要求，如數據描述不清等。

1.3 文獻篩選和質量評價 由2名研究員嚴格按照PICO原則、納入和排除標準，各自獨立審查文獻的標題及摘要，確定文獻是否可納入研究；當2名研究員出現不同的意見時，則需要第3位研究員對分歧進行評判并通過討論達成一致。由2名研究員嚴格按照Cochrane評價員手冊對納入的隨機對照試驗進行風險評估；按照渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入的隊列研究進行風險評估；評估過程中如果2名研究員出現不同意見，需要第3名研究員參與共同討論得出結果。

1.4 資料提取 文獻資料提取由2名研究員獨立篩選提取并進行互相核對，若研究員之間出現分歧則進行討論，如果仍不能達成統一則請第3位研究員參加討論，并最終達成一致。需提取的文獻特征：第一作者姓名、研究地區、發表年份、研究類型、患者數量、干預措施及偏倚風險指標等；需提取的患者臨床數據：年齡、身體質量指數、不孕年限等；需提取的研究結局指標：患者的化學妊娠率、臨床妊娠率、子宮內膜厚度及早期流產率等。

1.5 統計學分析 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計量資料的效應指標為均數差(mean difference,MD)，計數資料的效應量采用相對危險度(relative risk，RR)；每個效應指標均給出點估計值及95%CI。根據I2值判斷納入分析的各個研究之間的異質性大小:若I2<50%可認為各研究結果間異質性無統計學意義，采用固定效應模型進行Meta分析；若I2≥50%可認為各研究結果異質性有統計學意義，則采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索及風險評估結果 共檢索到文獻737篇，經閱讀文獻題目、摘要、全文后，最終納入8篇[8-15]文獻，共包括692例患者。納入文獻中包含隨機對照研究4篇，前瞻性隊列研究1篇及回顧性隊列研究3篇,見表1。納入的隨機對照試驗僅分配隱藏存在高風險，其他都是低風險或風險不詳，見圖1;納入的隊列研究的NOS評分均≥7分，均為優質文獻，見表2。

表1 文獻的基本特征

圖1 隨機對照試驗的偏倚風險評估

表2 隊列研究的偏倚風險評估

2.2 Meta分析結果

2.2.1 PRP治療RIF的化學妊娠率：有2篇文獻[12，14]比較了兩組患者的化學妊娠率。各研究間異質性差異無統計學意義(I2=0，P=0.61)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，PRP組的化學妊娠率高于對照組(RR=1.77，95%CI：1.22,2.56;P=0.002)。見圖2。

圖2 PRP治療RIF的化學妊娠率的Meta分析

2.2.2 PRP治療RIF的臨床妊娠率：有4篇文獻[12-15]比較了兩組患者的臨床妊娠率。各研究間異質性差異無統計學意義(I2=0，P=0.77)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，PRP組的臨床妊娠率高于對照組(RR=2.07，95%CI：1.50,2.86；P<0.001)。見圖3。

圖3 PRP治療RIF的臨床妊娠率的Meta分析

2.2.3 PRP治療薄型子宮內膜的子宮內膜厚度：有4篇文獻[8-11]比較了兩組患者的子宮內膜厚度。各研究間異質性差異有統計學意義(I2=88%，P<0.001)，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，PRP組的子宮內膜厚度大于對照組(MD=1.17，95%CI：0.80,1.55;P<0.001)。見圖4。

圖4 PRP治療薄型子宮內膜的內膜厚度的Meta分析

2.2.4 PRP治療薄型子宮內膜的臨床妊娠率：有4篇文獻[8-11]比較了兩組患者的臨床妊娠率。各研究間異質性差異無統計學意義(I2=18%，P=0.30)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，PRP組的臨床妊娠率高于對照組(RR=2.25，95%CI：1.48,3.43；P<0.001)。見圖5。

圖5 PRP治療薄型子宮內膜的臨床妊娠率的Meta分析

2.2.5 PRP治療薄型子宮內膜的流產率：有3篇文獻[8，10-11]比較了兩組患者的臨床妊娠率。各研究間異質性差異無統計學意義(I2=0，P=0.64)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，兩組患者的流產率比較，差異無統計學意義(RR=0.96，95%CI：0.28,3.23；P=0.94)。見圖6。

圖6 PRP治療薄型子宮內膜流產率的Meta分析

3 討 論

RIF發生的原因主要包括胚胎因素、子宮因素、輸卵管積水及免疫因素等，其中薄型子宮內膜所致的子宮內膜容受性降低導致移植周期取消或胚胎移植失敗，是導致RIF發生的重要因素[16]。然而目前治療薄型子宮內膜的治療手段如宮腔灌注人絨毛膜促性腺激素、宮腔灌注集落細胞刺激因子及宮腔灌注干細胞等，雖然都取得了一定的效果，但均不能很好地提升子宮內膜容受性并改善胚胎移植結局[17-19]。在尋找應對這一問題的諸多策略中，Boudjenah等[20]、Farimani等[21]的研究表明PRP治療對于改善RIF患者的妊娠結局具有積極作用。

PRP是由新鮮全血制備而成的濃縮物，其血小板濃度是普通血漿的3～5倍，并含有大量生長因子和細胞因子，如血管內皮生長因子、血小板衍生生長因子、表皮生長因子、成纖維細胞生長因子、胰島素樣生長因子Ⅰ和Ⅱ、轉化生長因子、白細胞介素8、肝細胞生長因子和結締組織生長因子[22]，這些細胞因子使PRP具有強大的促再生、增殖、血管生成、趨化，促炎和抗凋亡活性，可改變子宮內膜的容受性。PRP于1997年首次被報告應用于頜面外科，作為加速創口愈合和再生的輔助治療手段[23]；2015年由Chang等[24]首次報告其可應用于生殖醫學方面的治療。在隨后的研究中，Tandulwadkar等[7]使用宮腔灌注PRP治療64例因薄型子宮內膜取消移植周期的患者，所有患者均成功進入胚胎移植周期；Kim等[25]的研究結果顯示，宮腔灌注PRP對改善RIF妊娠結局也有良好的療效。

由于PRP臨床應用于治療RIF的時間較短，因此對于其有效性尚無明確且有說服力的證據。本研究采用循證醫學方法，探究PRP是否能夠改善RIF或薄型子宮內膜患者的胚胎移植結局。本研究結果顯示，宮腔灌注PRP治療不僅能夠提高RIF患者和/或薄型子宮內膜患者胚胎移植后的化學妊娠率及臨床妊娠率，還能增加薄型子宮內膜患者的子宮內膜厚度(均P<0.05)。說明PRP能夠改善RIF患者及薄型子宮內膜患者的胚胎移植結局，其原因或與PRP促進子宮內膜生長，改善患者的子宮內膜容受性有關。

本研究未分析PRP應用的安全性，原因如下：大部分使用的PRP取自自體外周血，成品沒有添加合成材料，因此消除了過敏反應、病毒性肝炎、AIDS及其他傳染病的發生風險[25]，且目前尚無文獻報告與其明確相關的不良反應及不良事件。

綜上所述，PRP能夠改善RIF和薄型子宮內膜患者的胚胎移植結局，并增加薄型子宮內膜患者子宮內膜厚度。本研究仍存在不足之處：由于PRP應用于生殖醫學的時間較短，本研究納入的研究數目、樣本量偏少，且部分文獻未提供生化妊娠率、流產率及活產率等數據，無法進行亞組分析，研究結果或可受異質性的影響，今后需要更多高質量的臨床研究進行驗證；本研究納入的多數研究并未對PRP的獲取及制備進行描述，并且應用PRP的方法和劑量也各不相同，這也可能對研究結論造成一定影響。