計劃行為理論的個性化干預對老年全髖關節置換術后患者恐動癥及髖關節功能的影響▲

席明霞 肖美慧 屈 婧

(1 湖南省長沙市中心醫院護理部，長沙市 410004，電子郵箱：csszxyyxmx@126.com；2 湖南中醫藥大學護理學院，長沙市 410208；3 南華大學護理學院，湖南省衡陽市 421001)

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是髖部骨折最主要的手術治療方式，但研究報告顯示，僅有31%的THA術后患者恢復到以前的日常生活能力，70%的患者會出現新的日常生活依賴和行動困難[1]。康復期間患者可能因疼痛而拒絕活動，殘留多種并發癥，嚴重影響患者的生活質量。恐動癥是指由于患者受傷或再次受傷而產生的對身體運動和活動的過度、非理性和衰弱的恐懼，導致身體運動和活動不足[2]。研究結果顯示，約50%的THA術后患者恐動癥評分量表(Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK)得分較高，說明THA術后有一半患者存在對運動的恐懼與回避,這將對接受THA的患者術后康復產生不良影響[3-4]。計劃行為理論由美國心理學家Ajzen提出，該理論認為行為由行為意愿決定，行為意愿受行為態度、主觀規范和知覺行為控制的影響，同時知覺行為控制也可直接作用于行為[5]。目前，我國對THA術后患者恐動癥的干預策略尚未形成統一規范，本研究將計劃行為理論的個性化行為干預方案用于THA術后恐動癥患者，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3～12月在湖南省某三級甲等醫院首次行單側THA手術的患者作為研究對象。納入標準：行單側THA；年齡≥60歲；恐動癥TSK評分>37分；自愿參加本研究且有良好的依從性。排除標準：合并心腦腎等嚴重器官功能障礙、意識不清、溝通障礙者。根據入院時間隨機單雙號分為對照組和觀察組，每組43例。對照組男性24例，女性19例；年齡60～75(66.85±7.54)歲；病程1～10(6.43±2.71)年。觀察組男性26例，女性17例；年齡60～78(67.72±7.81)歲；病程2～11(6.57±2.83)年。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組：進行THA常規護理及康復訓練，包括入院宣教、圍術期健康教育、心理護理、基礎護理、生活飲食指導和康復訓練指導等，術后嚴密監測患者生命體征、傷口滲血及各引流管情況。于術后1～3 d行股四頭肌等長收縮和踝關節屈伸練習(6～9次/d，收縮-放松各10 s/次,分別于上午、下午、晚上進行，各2～3次)，術后1周至出院，行屈髖屈膝訓練，由被動到主動練習，逐漸由肌力訓練、拄拐步行到獨步行走，避免過度負重及髖關節劇烈活動，不做盤腿動作及坐低矮凳。出院時，對患者及家屬進行常規的康復指導，交代出院后注意事項，定期復查和電話隨訪等。

1.2.2 觀察組：在對照組的基礎上實施計劃行為理論干預，干預步驟見表1。

表1 基于計劃行為理論對THA術后恐動癥患者的個性化行為干預

1.3 觀察指標

1.3.1 TSK評分：TSK共有17個條目，旨在測量對運動或再傷害的恐懼[6]。量表采用Likert 4級評分，其中4、8、12、16條目取反向得分。總分17～68分，得分越高表明恐動癥越嚴重，分別于患者干預前和出院時、出院后1、3個月測量。

1.3.2 一般自我效能感量表(General Self Efficacy Scale,GSES)：該量表由Schwarzer等于1981年編制，經王才康等[7]修訂為中文版本，共有10個條目，采用Likert 4級評分，總分40分，得分越高表明患者自我效能感水平越高，量表Cronbach α系數為0.87，重測信度為0.83，說明此量表的信效度好，分別于干預前、出院時和出院后1、3個月測量。

1.3.3 并發癥：于干預后3個月統計患者術后便秘、尿潴留、褥瘡、下肢靜脈血栓、肺部感染、髖關節再脫位等并發癥發生情況。

1.3.4 髖關節功能：于干預后3個月采用Harris髖關節功能評分表評價髖關節功能[8]。評價標準，優為90～100分，良為80～89分，可為70～79分，差為得分<70分，優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者TSK評分、GSES評分比較 兩組患者TSK評分差異具有統計學意義(F組間=29.582,P組間<0.001)，且出院時、干預后1、3個月，觀察組患者TSK評分低于對照組;兩組TSK評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=106.984,P時間<0.001)，時間與分組有交互作用(F交互=17.224,P交互<0.001)。兩組患者GSES評分差異具有統計學意義(F組間=52.462,P組間<0.001)，且出院時、干預后1、3個月，觀察組患者GSES評分高于對照組;兩組GSES評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=236.177,P時間<0.001)，時間與分組有交互作用(F交互=9.637,P交互<0.001)，見表2。

表2 兩組患者TSK、GSES評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者并發癥發生率與髖關節功能的比較 對照組術后有5例(11.63%)發生并發癥，觀察組有2例(4.65%)患者發生并發癥，兩組患者并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=0.622，P=0.430)。對照組髖關節功能優良率為55.81%(24/43)，觀察組為76.74%(33/43)，觀察組髖關節功能優良率高于對照組(χ2=4.214，P=0.040)。

3 討 論

3.1 基于計劃行為理論個性化干預能提升THA患者自我效能水平 計劃行為理論通過積極地反饋來提高“知覺行為控制”，根據術后早期異常，采取合適的功能鍛煉，并通過解釋鍛煉的益處來提高“動機”以增加行為意愿，改善身體活動，有利于術后的康復[9]。一般自我效能是個體在應對新事物和挑戰時所表現出來的自信心，它反映了個人的一般傾向，會影響個人對行為的接受和堅持[10]。本研究結果顯示，THA術后恐動癥患者接受計劃行為理論干預后，自我效能得到提高。原因可能是計劃行為理論形成的干預框架，先從改變患者行為態度出發，讓其認識到恐動癥引發的各種并發癥、增加醫療費用、影響術后關節功能等，再分享鍛煉中獲益的THA術后恐動癥患者的成功案例，從根源上讓患者對恐動癥有正確的認知和積極的態度，從而提升患者的自我效能感，這與Bandura[11]提出的社會認知理論相似，即正確認識可使患者的自我效能水平升高。

3.2 基于計劃行為理論個性化干預能有效降低THA術后患者的恐動癥狀 已有研究將計劃行為理論用于檳榔勸誡[12]、規律運動[13]、促進感染的預防行為[14]等與行為相關的干預，并取得較好的效果。本研究結果顯示，出院時、干預后1個月、3個月，觀察組患者TSK評分低于對照組(P<0.05)，說明計劃行為理論個性化干預方案能夠有效降低患者的恐動癥狀。原因可能是計劃行為理論通過加強患者對恐動癥的正確認識來規范行為態度，然后通過醫護人員、家屬給予情感支持和心理疏導，鼓勵其積極下床活動，每周或每月參加康復訓練和健康運動相關知識的指導活動，護-患-家屬相互練習和經驗分享，讓患者消除對活動的害怕心理，再通過識別患者不愿意運動的原因，針對性地幫助其解決恐懼心理，囑家屬監督患者運動，通過各種通風方式每日提醒患者運動，傳送視頻或圖片告知其痊愈后將開啟美好生活，讓其對未來有所期待，從而使患者對恐懼運動的心理得到緩解，逐步開始運動。最后將這些對活動的意愿轉換成行動，科主任及護士長督促責任護士對患者住院時、出院后工作的落實，不斷總結經驗，發現不足，改進干預策略，定期電話隨訪，鼓勵患者堅持運動，以獎勵的方式激勵患者，讓其配合活動。總之，通過基于計劃行為理論進行個性化干預，呈階梯式的引導，可以讓患者逐步消除對活動的恐懼，從而降低患者的恐動水平。

3.3 基于計劃行為理論個性化干預能改善患者髖關節功能 本研究結果顯示，觀察組髖關節功能優良率高于對照組(P<0.05)，提示基于計劃行為理論的個性化干預方案能有效改善患者髖關節功能，促進關節恢復。原因可能是計劃行為理論通過提高患者對疾病運動重要性的認識，樹立正確行為態度，同時，結合患者心理特征、家庭文化差異以及社會功能等多方面而實施個性化的干預措施，充分調動患者的康復信念及運動依從性，并讓患者養成長期運動的習慣，進而髖關節功能與對照組相比恢復效果更明顯。但兩組患者并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，可能與研究樣本量較小、干預時間短及患者個體差異有關。

綜上所述，將基于計劃行為理論個性化干預措施用于THA術后恐動癥患者，可以提高患者術后自我效能感、減輕恐動癥狀、改善髖關節功能，值得臨床推廣和應用。