宮腔鏡檢查在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型和治療中的應(yīng)用價值▲

黃建邕 莫 堅 韋素連 羅 偉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科，南寧市 530022，電子郵箱：hjyong8383@163.com)

隨著我國二胎政策的全面開放，剖宮產(chǎn)率居高不下，子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的發(fā)病率也逐漸升高[1-3]，有研究顯示我國CSP的發(fā)生率為1 ∶1 221[2，4]。隨著CSP獲得早期診斷的病例增多，臨床上陰道大出血、休克的病例逐漸減少；CSP確診后應(yīng)立即終止妊娠，可明顯地減少陰道大出血、休克的發(fā)生風(fēng)險[4-5]。臨床上治療CSP的方法較多，如何進(jìn)行個體化的治療以達(dá)到患者利益最大化是目前CSP的研究熱點。本研究對病情穩(wěn)定的CSP患者進(jìn)行宮腔鏡檢查，通過評估妊娠物著床于子宮瘢痕上的面積對CSP進(jìn)行分型及針對性治療，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2018年12月期間廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的70例CSP患者，年齡20～44(33.31±5.37)歲，停經(jīng)時間37～104(56.91±16.81)d，孕次2～8(3.18±0.86)次，前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間為0.6～14[6(2，10)]年，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口；有1次剖宮產(chǎn)史48例，有2次及以上剖宮產(chǎn)史22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有剖宮產(chǎn)史、生命體征平穩(wěn)，無重度貧血及休克癥狀，血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)檢測陽性；(2)孕周<8周；(3)經(jīng)超聲檢查及MRI檢查提示：宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)無妊娠囊；妊娠囊位于子宮峽部前壁；妊娠囊與膀胱間子宮肌層組織減少或消失，其厚度≤5 mm；(4)無宮腔鏡手術(shù)禁忌證。排除生命體征不平穩(wěn)、有宮腔鏡手術(shù)禁忌證患者。所有患者均對本研究知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均完善術(shù)前準(zhǔn)備，宮腔鏡檢查采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，取膀胱截石位，宮腔鏡在較低膨?qū)m壓力下沿宮頸后壁緩慢進(jìn)入宮腔直視探查，觀察妊娠物著床部位與子宮瘢痕的關(guān)系，根據(jù)宮腔鏡檢查結(jié)果分為：(1)宮內(nèi)妊娠：妊娠物著床部位不在子宮瘢痕上，而著床于相對應(yīng)的子宮峽部后壁，或僅孕囊垂吊于子宮瘢痕上；(2)部分型CSP：妊娠物著床部位部分在子宮瘢痕上，面積少于2/3；(3)完全型CSP：妊娠物著床部位在子宮瘢痕上，面積大于2/3。宮內(nèi)妊娠直接行刮宮術(shù)，術(shù)畢使用宮腔鏡再次探查確認(rèn)孕囊著床部位不在子宮瘢痕處且無組織殘留；部分型CSP行宮腔鏡指導(dǎo)下清宮術(shù)，術(shù)中注意低負(fù)壓輕吸或使用刮匙輕刮子宮瘢痕處的妊娠物，瘢痕部位出血點采用電凝止血；完全型CSP行經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，如術(shù)中出血多或手術(shù)困難，改為經(jīng)腹病灶切除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄患者術(shù)中出血量(吸引瓶血量+浸血紗布重量，1 g=1 mL)、術(shù)后陰道流血時間、術(shù)后3 d血清β-hCG水平、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間；(2)比較部分型CSP和完全型CSP患者的停經(jīng)天數(shù)、術(shù)前β-hCG值及胚囊直徑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用(x±s)表示，比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CSP患者分型結(jié)果和治療方式 70例CSP患者宮腔鏡檢查診斷為完全型CSP 12例，均行經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)加子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)；診斷為部分型CSP 58例，均行宮腔鏡指導(dǎo)下瘢痕妊娠物去除術(shù)，其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶難以徹底清除，止血困難，給予垂體后葉素促進(jìn)子宮收縮，F(xiàn)oley球囊壓迫創(chuàng)面止血，術(shù)后予殺胚治療，待血β-hCG水平下降至35 IU/L，再次行宮腔鏡指導(dǎo)下清宮術(shù)；1例術(shù)中出血較多立即改行陰式病灶切除術(shù)。此2例患者均為妊娠物著床部位部分在子宮瘢痕上，面積大于1/2，接近于2/3。其余患者治療期間均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中出血量30～100[69(45，89)]mL,術(shù)后陰道流血7～10(8.4±1.5)d，術(shù)后28～35(31.7±5.9)d月經(jīng)恢復(fù)，術(shù)后3 d復(fù)查血清β-hCG水平[10 718.3(4 982.8，18 858.9)mIU/mL]均較術(shù)前[26 393.5(12 150.5，41 125.0)mIU/mL]下降60%以上；出院后在門診隨訪觀察直至血清β-hCG水平降至正常，無持續(xù)性瘢痕妊娠、胚物殘留發(fā)生，均臨床治愈。隨訪2年，26例有生育要求的患者中有2例于1年后宮內(nèi)妊娠，1例再次子宮瘢痕妊娠。

2.2 部分型CSP與完全型CSP患者的臨床特征的比較 部分型CSP與完全型CSP患者的停經(jīng)天數(shù)、術(shù)前β-hCG值及胚囊直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 部分型CSP與完全型CSP患者臨床特征的比較

3 討 論

目前CSP的病因尚未完全明確，其可能機(jī)制為由于剖宮產(chǎn)術(shù)損傷局部子宮內(nèi)膜及肌層，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜與剖宮產(chǎn)瘢痕間存在細(xì)小腔道，受精卵由此游走并著床于瘢痕組織中，并向?qū)m壁發(fā)展[6-7]。CSP 早期臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診。本研究中，由于早期我們對CSP認(rèn)識不足，有2例患者因停經(jīng)、陰道少許流血就診，B超提示宮內(nèi)妊娠，安胎治療過程中陰道流血增多故行清宮術(shù)，探查宮腔發(fā)現(xiàn)大量血液自宮口涌出，急診陰道填塞行子宮動脈栓塞術(shù)后，經(jīng)腹行子宮瘢痕妊娠物切除加瘢痕修補(bǔ)術(shù)，其中1例因出血過多，凝血功能異常行子宮切除術(shù)。由于B超對空間的分辨能力有限，導(dǎo)致CSP假陽性率增加[8]，對于妊娠物著床于子宮峽部后壁，或僅孕囊垂吊于子宮瘢痕上的患者，宮腔鏡檢查在排除CSP的同時可安全地行清宮術(shù)。與傳統(tǒng)的通過B超將CSP分為外生型和內(nèi)生型相比[5，9]，宮腔鏡可通過直觀地觀察妊娠物著床在子宮瘢痕上的面積將CSP分為完全型和部分型，根據(jù)CSP的分型采取相應(yīng)的臨床決策及處理[10]。2016年的CSP中國專家共識[11]根據(jù)妊娠囊的生長方向以及妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度，將CSP分為3種類型，其中Ⅰ型、Ⅱ型均為妊娠囊向?qū)m腔方向生長，Ⅰ型瘢痕部位距漿膜面厚度>3 mm，Ⅱ型瘢痕部位距漿膜面厚度≤3 mm，Ⅲ型妊娠囊向子宮瘢痕處肌層方向生長，瘢痕部位距漿膜面厚度≤3 mm。本研究中，經(jīng)宮腔鏡檢查分型的部分型CSP與共識中的Ⅰ型、Ⅱ型一致，完全型CSP與Ⅲ型相似。對于病情穩(wěn)定的部分型CSP患者，局部子宮壁最薄處厚度≥3 mm者，應(yīng)在宮腔鏡或B超指導(dǎo)下行清宮術(shù)；對于子宮壁薄的完全型CSP患者，如病灶位置高者，應(yīng)選擇經(jīng)腹手術(shù)，如病灶位置低則以經(jīng)陰道手術(shù)為宜。

本研究結(jié)果顯示，部分型CSP與完全型CSP患者的停經(jīng)天數(shù)、術(shù)前β-hCG值及胚囊直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，因此，影響醫(yī)生做出臨床決策的是瘢痕部位距漿膜面厚度、胚囊直徑、病灶位置高低及妊娠物著床部位在子宮瘢痕上的面積。我們認(rèn)為對于病情穩(wěn)定的CSP患者，當(dāng)妊娠物著床部位在子宮瘢痕上的面積≤1/2，局部子宮壁最薄處厚度≥3 mm時，行宮腔鏡指導(dǎo)下清宮術(shù)相對安全，患者損傷最小、恢復(fù)最快；當(dāng)妊娠物著床部位在子宮瘢痕上的面積≥1/2但≤2/3時，行宮腔鏡指導(dǎo)下清宮術(shù)將妊娠物自瘢痕處剝離時易導(dǎo)致不可控制的出血，此時可以選擇經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除加瘢痕修補(bǔ)術(shù)；當(dāng)妊娠物著床部位在子宮瘢痕上的面積≥2/3時，最好結(jié)合B超、MRI所示孕囊大小、病灶位置距離宮頸外口長度、孕囊距漿膜面厚度，采取經(jīng)腹或經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除術(shù)較穩(wěn)妥[11]。本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡指導(dǎo)下清宮術(shù)和經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除加瘢痕修補(bǔ)術(shù)均能完全清除病灶，有效地終止妊娠，術(shù)后血β-hCG下降快，并發(fā)癥少，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可保留患者的生育功能。因此，對于早期病情穩(wěn)定的CSP患者應(yīng)盡早行宮腔鏡檢查，在明確診斷CSP分型的同時，結(jié)合B超所示孕囊距漿膜面厚度進(jìn)行個性化治療。

綜上所述，宮腔鏡檢查在明確CSP的診斷和分型的同時，結(jié)合B超所示孕囊距漿膜面厚度對CSP患者進(jìn)行個性化治療，安全、有效、創(chuàng)傷少。今后應(yīng)進(jìn)一步研究以明確宮腔鏡應(yīng)用于CSP的適應(yīng)證。