氨甲環酸在全膝關節置換術圍術期的應用效果分析

平 偉，王 偉，宋 巍，李盼紅，劉小娟 （定州市人民醫院骨二科，河北 定州，073000）

膝骨關節炎多發于老年患者，目前認為其發病機制在于患者膝關節軟骨過度磨損、膝關節間隙骨質增生及膝關節間隙變窄等，可引起患者嚴重的關節功能障礙，隨著我國逐漸進入老齡化社會，膝骨關節炎的臨床發病率逐年增加[1-2]。全膝關節置換術被譽為21 世紀醫學領域三大貢獻之一，是老年膝骨關節炎的最佳治療手段，但術中患者失血量較多，術后隱性失血量較大，容易對患者術后恢復造成嚴重影響，尤其是對于機體功能恢復較差的老年患者，可引起患者深靜脈血栓、肺栓塞等較為嚴重的術后并發癥[3]。氨甲環酸是賴氨酸的衍生物，具有良好的抗纖溶效果，近年研究報道[4]顯示，其具有較好的止血效果，但目前其應用于老年全膝關節置換術的止血機制尚未完全明確。基于此，本研究在全膝關節置換圍手術期使用氨甲環酸，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018 年12 月至2020 年3 月定州市人民醫院關節外科收治的老年膝骨關節炎患者120 例為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各60 例。對照組男30 例，女30 例；年齡57～68 歲，平均（63.27±2.31）歲；全膝關節左側置換28 例，全膝關節右側置換32 例；術前Kllgren-Lawrence 分級[5]Ⅱ級35 例，Ⅲ級25 例。觀察組男34 例，女26 例；年齡57～68 歲，平均（63.33±2.17）歲；左側置換26 例、右側置換34 例；術前Kllgren-Lawrence 分級Ⅱ級37 例，Ⅲ級23 例。兩組性別、年齡、左側或右側置換等一般資料均無統計學差異（P>0.05），具有可比性。本研究獲本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《骨關節炎診治指南（2007 年版）》[6]中膝骨關節炎相關診斷標準者；②術前Kllgren-Lawrence 分級為Ⅱ～Ⅲ級者；③術前無凝血功能異常且未使用抗凝血藥物者；④無精神障礙、語言障礙、聽力障礙者；⑤臨床資料完整，對本研究知情同意者等。排除標準：①有膝關節手術史者；②合并骨髓炎、骨質疏松等骨關節疾病者；③合并嚴重臟器功能異常、嚴重感染性疾病者；④雙側膝關節功能病變者等。

1.3 治療方法

對照組采用全膝關節置換術進行治療，患側股神經阻滯聯合全身麻醉后，經髕旁內側入路，暴露膝關節腔，去除骨贅，切除前后十字韌帶及內外側半月板；股骨截骨采用髓內定位，脛骨截骨采用髓外定位，依據假體類型選擇不同的后傾角度，內外側軟組織及后方關節囊松解，注意平衡屈伸間隙及內、外側關節穩定性；采用后十字韌帶替代型骨水泥固定人工膝關節假體（PFC-Sigma，國械注進20173460169，美國默克公司，材料代號：鑄造鈷鉻鉬合金）；手術在止血帶下完成，壓力設定為收縮壓150 mmHg，縫合切口并使用彈力繃帶加壓包扎后松止血帶。術后于關節腔內放置引流管1 根，術后12 h 后拔除，術前術后常規預防感染，術后12 h開始使用肝素（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190，1.0 ml：2 000 U）2 000 U，1 次/d，抗凝至術后12 d。

觀察組在對照組的基礎上聯合氨甲環酸注射液（江蘇朗歐藥業有限公司，國藥準字H32022144，5 ml：0.5 g）進行治療，于使用止血帶前靜脈滴注10 ml氨甲環酸溶液，手術完成后通過引流管向關節腔內注射40 ml 氨甲環酸溶液。兩組術后均隨訪6 個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術相關指標

統計兩組術中失血量、隱性失血量、術后引流量、術后引流時間、創面干燥時間、創面愈合時間等。

1.4.2 凝血功能

術前和術后48 h，抽取患者靜脈血5 ml，采用Thermo Scientific HAAKE 型血液流變儀（賽默飛世爾科技公司，型號：RheoStress6000）檢測兩組凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、全血纖維蛋白原（FIB）水平。

1.4.3 膝關節功能

采用美國特種外科醫院提出的膝關節評分系統（HSS）[7]，分別在術前和術后6 個月對所有入選患者膝關節功能進行評價，包括疼痛程度（25 分）、行走穩定情況（15 分）、行走距離（15 分）、行走輔助（15 分）、伸屈情況（15 分）、肌力水平（15 分），總分100 分，計算患者評價得分，總分越低說明患者膝關節功能越差。

1.4.4 并發癥

記錄兩組住院期間術后切口血腫、切口感染、下肢深靜脈血栓等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

數據分析使用SPSS 21.0 統計軟件進行。計量資料使用（±s）來表示，組內比較和組間比較分別使用配對t檢驗和獨立樣本t檢驗。計數資料使用[n(%)]表示，卡方檢驗進行比較。以P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組患者術中失血量、隱性失血量、術后引流量均低于對照組（P<0.05），且術后引流時間、創面干燥時間、創面愈合時間均短于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較(±s )

組別n 術中失血量(V/ml) 隱性失血量(V/ml) 術后引流量(V/ml) 術后引流時間(t/d) 創面干燥時間(t/d) 創面愈合時間(t/d)對照組 60188.38±21.75600.36±60.37310.43±47.385.62±1.032.86±0.5516.35±2.35觀察組 60173.27±19.05417.43±53.28250.36±39.283.26±0.262.01±0.4114.26±2.71 t值? 4.04817.598 7.56017.208 9.598 4.513 P?<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 兩組手術前后凝血功能比較

與術前比較，術后48 h 兩組APTT、PT、FIB差異無統計學意義（P>0.05），組間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組手術前后凝血功能比較(±s )

表2 兩組手術前后凝血功能比較(±s )

凝血功能指標對照組（n=60）觀察組（n=60）術前術后48 h術前術后48 h APTT(t/s)39.61±4.19 38.19±3.48 39.27±3.95 38.47±3.52 PT(t/s)15.66±2.44 15.45±2.67 15.62±2.37 15.43±2.75 FIB(g/L)3.96±0.27 3.69±0.293.98±0.36 3.74±0.32

2.3 兩組手術前后膝關節功能比較

術前兩組患者疼痛情況、行走穩定情況、行走距離、行走輔助、伸屈情況、肌力水平無統計學差異（P>0.05），術后6 月觀察組患者疼痛情況、行走穩定情況、行走距離、行走輔助、伸屈情況、肌力水平均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組手術前后膝關節功能比較(±s )

表3 兩組手術前后膝關節功能比較(±s )

*P<0.05，與術前比較。

對照組（n=60）觀察組（n=60）術前術后6月術前術后6月疼痛程度13.49±4.33 17.85±4.22* 13.42±4.23 21.03±3.26*行走穩定情況3.48±1.28 5.63±1.19* 3.44±1.22 7.84±2.03*行走距離3.25±1.33 6.49±2.33* 3.27±1.31 8.86±2.45*行走輔助4.49±1.24 7.16±2.02* 4.52±1.20 9.12±2.15*伸屈狀況7.20±1.75 10.69±2.42* 7.16±1.86 13.15±1.04*肌力水平2.76±1.03 6.77±1.46* 2.74±0.92 8.84±1.93*膝關節功能指標

2.4 兩組并發癥比較

治療期間，觀察組并發癥總發生率為8.33%，對照組并發癥總發生率為13.33%，組間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組并發癥比較[n(%)]

3 討論

膝關節是人體結構較為復雜、承受杠桿作用力最強的關節，主要負責下肢屈伸運動，兼具旋轉運動，其組成主要包括脛骨關節及髕骨關節，膝骨關節炎病情發展緩慢，但最終會破壞整個關節組織，對患者關節功能造成損傷，導致關節功能障礙，影響患者生活質量[8-9]。隨著醫療科技的飛速發展，人工假體的改進以及技術的成熟，全膝關節置換術是治療膝骨關節炎最重要的方法之一，其可明顯降低患者膝關節疼痛，改善患者關節功能，提高患者生活質量[10]，但由于膝關節特殊的生理結構，使得患者術中出血較多，不利于患者術后的恢復，如何減少患者術中失血和隱性失血已經成為臨床亟待解決的問題。術中使用止血帶是目前臨床外科手術中最常用的止血方法，但松開止血帶后會刺激纖維蛋白溶解，導致術后出血增加，同時使用止血帶可加重患者術后疼痛程度[11]。

本研究結果顯示，觀察組患者術中失血量、隱性失血量、術后引流量均低于對照組，且術后引流時間、創面干燥時間、創面愈合時間均短于對照組，而術后48 h 兩組凝血功能比較，差異無統計學意義，住院期間兩組并發癥發生情況差異無統計學意義，說明在全膝關節置換術中和術后使用氨甲環酸可有效減少老年膝骨關節炎患者術中和術后出血，促進創面愈合，且不會影響患者凝血功能，同時術后并發癥少，安全性好。分析原因在于，氨甲環酸具有與賴氨酸相似的化學結構，可通過競爭性抑制纖溶酶或纖溶酶原與纖維蛋白賴氨酸殘基的結合，進而抑制纖溶酶原激活或纖溶酶的功能，抑制機體溶血，進而達到止血的效果，有效減少術中和術后出血，此外本研究結果顯示與兩組患者術前及術后APTT、PT、FIB 差異無統計學意義，術后并發癥總發生率亦無統計學意義，這充分說明靜脈滴注、關節腔局部應用氨甲環酸充分發揮止血效果的同時，并不影響患者凝血功能，安全性較高，術后并發癥也較少[12-13]。此外，氨甲環酸可通過減少術后出血和血液的滲出，抑制患者皮下血腫的形成，使局部組織張力降低，促進皮瓣及局部組織早期粘連，減少創面感染的風險，促進創面快速愈合[14]。

術后出血導致的肢體腫脹可影響患者術后創面愈合，增加感染的風險，進而影響患者膝關節功能恢復。本研究結果顯示，術后6 個月，觀察組患者疼痛情況、行走穩定情況、行走距離、行走輔助、伸屈情況、肌力水平得分均高于對照組，說明氨甲環酸可有效促進老年膝骨關節炎患者術后膝關節功能的恢復。氨甲環酸可通過抗纖溶作用減少患者術中和術后出血，一方面減少術中失血可促進患者術后恢復，另一方面，減少術后失血可有效降低感染、切口周圍血腫等并發癥的發生，促進患者創面愈合，盡快進入術后康復階段，進而有效促進患者術后膝關節功能的恢復[15]。

綜上所述，氨甲環酸可有效減少老年膝骨關節炎患者全膝關節置換術中失血，降低術后引流量，縮短術后引流時間，促進創面愈合，同時改善患者膝關節功能，且對凝血功能影響小，術后并發癥少。