中藥復方抗動脈粥樣硬化作用機制的研究進展

謝 彬，袁 星，徐?？?，柳潤輝 （海軍軍醫大學藥學院天然藥物化學教研室，上海 200433）

盡管現代醫療衛生條件有了很大改善，但心血管疾病仍然是世界上主要的健康問題。據2018 年世界衛生組織數據統計，每年因心血管疾病導致死亡人數占總死亡人數超過30%。動脈粥樣硬化（AS）是動脈壁的一種慢性疾病，是引起心血管疾病的重要因素，病理特征為動脈內膜炎癥、壞死、纖維化和鈣化，動脈特定部位斑塊形成[1-2]。AS 致病因素較為復雜，目前認為主要與血管內皮細胞損傷、炎癥反應、脂質代謝紊亂、自噬與凋亡失衡等有關。近些年研究發現，腸道菌群紊亂，特別是腸道菌群代謝產物和AS 發生發展有著密切聯系[3]?，F代醫學在AS 防治中常用的保守治療藥物主要為他汀類藥物，臨床上取得一定的療效，但是療效不足以及藥物的副作用等局限性也慢慢呈現出來[4]。傳統中草藥作為中華文化的瑰寶，在中國的應用超過5 000 年，療效顯著，傳承至今仍展現出強大生命力。中藥尤其是中藥復方由于具有多成分、多靶點、多途徑的整體協同作用特點，在心血管疾病等復雜疾病的治療方面顯示出獨特的優勢。越來越多的學者研究中藥復方治療AS 的藥效物質基礎及其作用機制，為中醫藥走向現代化、國際化奠定基礎。本文綜述近5 年中藥復方抗AS 的作用機制，為抗AS 中藥復方的深入系統研究提供參考。

1 調節脂質代謝

1.1 降血脂

高脂血癥是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，尤其是血液中低密度脂蛋白含量，如果長時間超過人體生理需要濃度，就會引起動脈粥樣硬化的發生和發展[5]。劉傳亮等[6]探討復方丹參川芎中藥配方顆粒在常規治療基礎上對老年頸動脈粥樣硬化的影響及機制，發現和常規治療組比較，加用復方丹參川芎中藥配方顆粒能夠顯著降低患者血清總膽固醇(TC）、三酰甘油(TG）、低密度脂蛋白(LDL），有效改善血脂水平，縮小動脈粥樣硬化斑塊。梅瓊等[7]研究發現，當歸川芎組合能顯著降低大鼠血清LDL、TC、TG 水平，升高血清高密度脂蛋白(HDL）水平，顯著降低冠狀動脈粥樣斑塊面積指數(PAI)，具有減輕冠狀動脈粥樣斑塊的作用。張燕等[8]探討不同劑量益氣滋陰、活血通絡復方對動脈粥樣硬化患者LDL 和HDL 水平的影響，結果表明該方防治動脈粥樣硬化的作用，與其能夠降低LDL、升高HDL有關。王磊等[9]觀察復方三七護脈湯，聯合西醫常規治療心血瘀阻型冠心病穩定型心絞痛患者的臨床療效，發現復方三七護脈湯聯合西醫常規治療6 周后，血清TC、TG、LDL 水平均明顯下降，血清HDL 水平明顯升高，可明顯改善患者的血脂水平，療效優于西醫常規治療。

1.2 促進膽固醇逆轉運，抑制泡沫細胞形成

泡沫細胞是AS 病變的關鍵成分，它由血管內皮下的巨噬細胞攝取大量脂質膽固醇轉變而成[10]。泡沫細胞形成在AS 發生發展中起著至關重要的作用，它主要與脂質內流與外排失衡有關。膽固醇逆向轉運(RCT)是HDL 將多余膽固醇轉運至肝臟再循環或以膽酸形式排出體外的過程[11]。王曉寧[12]研究發現，化濁通脈方能夠通過提高兔膽固醇跨膜逆轉運關鍵蛋白小凹蛋白-1(cav-1)及基因水平、親環素A 的基因水平，上調三磷酸腺苷結合盒轉運體A1（ATP-binding cassette transporters A1，ABCA1）蛋白表達，促進細胞內膽固醇流出，從而達到抗AS效果。祝驥等[13]探討復方丹參片對頸AS 兔PPAR-γ/LXR-α/ABCA1 信號通路的影響，發現復方丹參片能夠降低血脂，增加兔頸動脈中PPAR-γ、LXR-α及ABCA1 mRNA 及蛋白質的表達，表明其可能通過激活PPAR-γ/LXR-α/ABCA1 信號通路促進RCT而發揮抗AS 作用。秦合偉等[14]探討血管軟化丸抗AS 的作用機制，發現用藥后小鼠主動脈的miR-33 a 表達量降低，ABCA1基因和蛋白相對表達量均升高，體外實驗發現血管軟化丸含藥血清呈濃度和時間依賴性下調miRNA33a表達，明顯上調ABCA1 mRNA 和蛋白的表達，但能被轉染miRNA33 mimic 抑制。表明血管軟化丸通過調控miR-33a，進而影響下游信號ABCA1 的表達，促進巨噬細胞內膽固醇流出，這可能是其抗AS 作用機制之一。許麗婷等[15]研究發現黃連解毒湯含藥血清各劑量組能夠明顯降低泡沫細胞內TC 含量，明顯升高ABCA1 mRNA 表達，表明黃連解毒湯可能是通過上調泡沫細胞ABCA1的轉錄與表達，促進膽固醇外排來實現防治AS 效果的。Deng 等[16]研究發現中藥復方丹蔞片提取物能夠通過激活PPARα/ABCA1信號通路，促進RCT，改善巨噬細胞內脂質沉積，從而防治AS。

2 減輕血管內皮細胞損傷

血管內皮細胞損傷被認為是動脈粥樣硬化的起始環節，貫穿動脈粥樣硬化發生發展的全過程。其發生機制可能與一氧化氮（NO）與活性氧化物（ROS）失衡，即氧化應激有關[17]。過量ROS 產生是導致氧化應激重要因素，血管內皮細胞中ROS的產生可誘導LDL 的氧化和ROS 敏感炎癥基因的表達[18]。近年來大量資料提示氧化應激及其產物，尤其是氧化低密度脂蛋白（Ox-LDL）是血管內皮損傷的主要因素，在動脈粥樣硬化的發生、發展中發揮重要作用[19]。李紅蓉等[20]研究通心絡對Ox-LDL 誘導損傷的血管內皮細胞的保護作用，對人臍靜脈內皮細胞加Ox-LDL(終濃度為30 mg/L)造成血管內皮細胞氧化應激損傷模型，發現通心絡組細胞線粒體膜電位、細胞培養液中NO 含量、超過氧化物岐化酶（SOD）活力明顯升高，表明通心絡有較強的抗氧化能力，可減輕Ox-LDL 對血管內皮細胞的損傷。汪玉成等[21]探討澤瀉湯在Ox-LDL誘導的血管平滑肌細胞（VSMC）增殖中的作用和機制，發現澤瀉湯含藥血清可顯著抑制Ox-LDL 誘導的VSMC 增殖，機制可能與上調p27 蛋白和抑制周期蛋白D1、周期蛋白E、PCNA 表達有關。王紅梅等[22]研究龍血通絡膠囊對Ox-LDL 致人臍靜脈內皮細胞損傷的保護作用，發現龍血通絡膠囊可促進Ox-LDL 損傷的血管內皮細胞增殖，降低胞內丙二醛（MDA）含量，減少細胞乳酸脫氫酶（LDH）釋放量，提高SOD 活力及NO 含量，提示龍血通絡膠囊可通過抑制Ox-LDL 對人臍靜脈內皮細胞損傷來防治動脈粥樣硬化。

3 改善炎癥反應

炎癥反應在動脈粥樣硬化發展過程中扮演著重要角色。在動脈粥樣硬化早期階段，主要特征是血管內皮損傷，脂質代謝紊亂以及血流動力學改變，在動脈粥樣硬化進展期，主要特征是內皮下炎癥反應[23]。因此，改善炎癥反應對防治動脈粥樣硬化至關重要。

3.1 調節動脈粥樣硬化相關炎癥通路，降低血清和斑塊組織炎癥因子水平

與動脈粥樣硬化有關的炎癥反應相關通路主要有核因子κB（NF-κB）信號通路、絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路與AP-1，以及Janus 激酶/信號傳導及轉錄激活因子（JAK/STAT）信號通路等[24]。Cheng 等[25]研究發現，銀丹心腦通可抑制NF-κB 轉錄活性，降低下游通路中腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素1β（IL-1β）等相關炎癥因子表達，延緩動脈粥樣硬化進展，表明其抗動脈粥樣硬化機制可能是通過NF-κB 信號通路調控血管的炎癥反應來實現的。劉敘陽等[26]以脂多糖誘導的血管內皮細胞為研究對象，探討補陽還五湯(益氣活血)、血府逐瘀湯(活血)、四君子湯(益氣)含藥血清對細胞Toll 樣受體4（TLR4）及下游信號轉導通路主要元件的影響，發現補陽還五湯和血府逐瘀湯可抑制TLR4，下游髓樣分化因子88(My D88)，腫瘤壞死因子受體相關因子6(TRAF-6)及NF-κB 的基因表達，改善炎癥反應，從而防治動脈粥樣硬化。羅永苗[27]以動脈粥樣硬化患者為研究對象，探討參七脈心通膠囊基于NF-κB 信號通路抗動脈粥樣硬化的作用機制，發現參七脈心通膠囊能夠下調NFκB 表達，降低IL-6、TNF-α 炎癥因子水平，抑制NF-κB 信號轉導通路，改善炎癥反應，從而達到防治動脈粥樣硬化的作用。張冰冰等[28]研究益糖康對動脈粥樣硬化兔血清中炎癥因子以及NF-κB、MAPK 信號通路的影響，發現其能有效抑制NFκB、P38MAPK、JNK 蛋白磷酸化水平，降低下游炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α 的表達，表明其可能是通過NF-κB 和MAPK 通路防治動脈粥樣硬化。

3.2 通過影響巨噬細胞極化來改善炎癥反應

巨噬細胞極化在炎癥反應中扮演重要作用。巨噬細胞表型主要分為M1 型和M2 型，M1 型巨噬細胞通過分泌促炎因子（IL-6、IL-12、IL-1β、TNF-α 等）來促進炎癥反應，M2 型巨噬細胞主要通過分泌抑炎因子（IL-10、TGF-β 等）來抑制炎癥反應[29-30]。秦合偉等[31]探討血管軟化丸抗動脈粥樣硬化的分子機制時發現，血管軟化丸含藥血清可以誘導巨噬細胞高表達M2 型巨噬細胞的標志CD206，使巨噬細胞由M1 型向M2 型極化，抑制炎癥反應。Li 等[32]研究發現，通心絡能夠抑制源于THP-1 的Notch-1 信號通路，阻止巨噬細胞向M1型轉化，從而改善炎癥反應來發揮抗AS 療效。

4 調節腸道微生物及其代謝物

人體內腸道微生物組成復雜，腸道內菌群數量超過上千種，但是在全部細菌中，有30～40 種的優勢細菌卻占比99%[33]。腸道微生物對人體消化功能和健康關系密切，腸道微生物組成改變可能會促進動脈粥樣硬化進程，Menni 等[34]指出腸道菌群的多樣性和動脈粥樣硬化進展呈負相關，也有研究[35]表明艾克曼菌能夠通過恢復腸道屏障，改善代謝內毒素血癥引起的炎癥，減輕AS 病變。除此之外，腸道微生物的代謝產物被認為是加速動脈粥樣硬化發展的關鍵因素，尤其是三甲胺氧化物（TMAO）[36]。除TMAO 外，腸道菌群代謝物短鏈脂肪酸丁酸能夠抑制腸道膽固醇吸收，延緩動脈粥樣硬化進展[37]。丙酸能夠降低炎癥水平，抑制動脈粥樣斑塊形成，從而減少心血管疾病發生[38]。

在中藥復方通過腸道菌群防治動脈粥樣硬化方面，Zhang 等[39]研究發現，定心方4 號能顯著降低小鼠血脂，減少動脈斑塊面積，小鼠腸道muribaculaceae和ruminococcaceae菌豐度增加，erysipelotrichaceae菌豐度降低，這些菌群的改變對脂代謝是有益的，表明定心方4 號抗動脈粥樣硬化機制可能與其改變腸道菌群組成有關。Zhu 等[40]研究發現，中藥復方澤瀉湯明顯改變小鼠腸道菌群組成，降低血清TMAO 和肝臟黃素單加氧酶3（FMO3）水平，減少動脈粥樣硬化斑塊面積，表明其抗動脈粥樣硬化作用可能是通過調節腸道菌群，進而調節TMA-FMO3-TMAO 軸來實現的。Ji 等[41]探討中藥復方通脈逐瘀湯通過調節腸道菌群抗動脈粥樣硬化的作用機制，發現通脈逐瘀湯能顯著改變雌性C57BL/6J 小鼠腸道菌群組成，某些細菌的豐度比如腸桿菌、鏈球菌、梭菌等在給予通脈逐瘀湯處理后恢復正常水平。此外，通脈逐瘀湯能夠降低小鼠血清TMAO 水平，在抗生素處理來抑制腸道菌群的基礎上再使用通脈逐瘀湯，TMAO 水平未見明顯改變，結果表明通脈逐瘀湯能夠通過改變腸道菌群組成，調節相關腸道代謝通路效應，來發揮抗動脈粥樣硬化作用。

靶向干預某些特定腸道菌群可能是防治AS 或者其他心血管疾病的新途徑[42]，已有研究確定在LDLr-/-小鼠中定向重塑腸道微生物組以預防AS 的發生和進展的可行性[43]。中醫理論指出“心與小腸相表里”，這表里關系可能部分是通過調節腸道菌群途徑來實現的。通過調節腸道菌群組成，進而改變腸道功能，影響與AS 關系密切的腸道菌群代謝物，可能是中藥復方通過腸-心軸防治AS 的主要機制。目前，單味中藥及其提取物通過調節腸道菌群抗AS 的研究較多，中藥復方通過調節腸道菌群抗AS 的研究較少，AS 和某類特定菌群之間的關系尚不十分確切，有待深入研究，中藥復方調節腸道菌群的具體有效成分也有待進一步挖掘。

5 結語

越來越多的學者研究傳統中藥治療疾病藥效物質基礎及其作用機制，但是大部分研究基于單味中藥，或者中藥單體，涉及中藥復方抗動脈粥樣硬化作用機制的研究不多，通過調節腸道菌群作用機制研究中藥復方抗動脈粥樣硬化更少。中藥復方具有多成分、多通路、多靶點的優勢，但是目前研究基于藥效方面多，具體作用機制網絡通路研究較少，給中藥復方現代研究帶來機遇和挑戰。中醫理論指出，心與小腸相表里，這表里關系可能部分是通過調節腸道菌群這途徑來實現的，這就為中藥復方通過調節腸道菌群抗動脈粥樣硬化提供了中醫理論基礎，目前16s RNA 測序和宏基因組等技術的推廣應用，更為腸道菌群的深入研究提供技術支撐，中藥網絡藥理學的發展也為中藥復方多種作用機制研究提供了可能。