藥師對1 例轉移性乳腺癌術后伴癌痛患者的藥學監護

盧 進，趙新才，陳蓓蓉，趙 赟，王 婧，霍 炎 （上海交通大學附屬第六人民醫院藥劑科，上海 200233）

根據國際疼痛研究學會（International Association for the Study of Pain，IASP）對疼痛的定義，疼痛是伴隨真實或潛在性組織損傷或者根據這種損傷所描述的不愉快的感覺和情感體驗[1]。疼痛也是惡性腫瘤的最常見的并發癥之一，尤其是在癌癥晚期，約有70%的癌癥患者會并發疼痛癥狀，癌癥疼痛極為劇烈，嚴重影響患者的心理與生理，降低其生活質量和生存期[2-3]。目前，阿片受體激動劑嗎啡仍是中重度癌痛的一線治療藥物，合成的長效阿片受體激動劑（如羥考酮緩釋片）得到越來越廣泛的應用。然而，人體對阿片類藥物的敏感度個體差異較大，且缺乏劑量標準。眾所周知，長期使用阿片類藥物有易成癮性等特點，不當使用易給患者帶來嚴重不良反應[4-5]，如呼吸抑制、便秘、皮膚瘙癢等。

現對1 例轉移性乳腺癌術后伴癌痛患者的用藥治療過程中，藥師對患者的治療用藥進行分析，及時和醫師溝通，并對此癌痛患者的治療進行了用藥干預、藥學監護及用藥健康教育，保證患者的合理用藥。

1 病例概況

患者，女性，54 歲。于2018 年5 月24 日至上海交通大學附屬第六人民醫院腫瘤科就診，主訴“右乳腺癌術后，胸悶、反復咳嗽，胸壁肋骨疼痛劇烈，自服西樂葆后，疼痛仍無緩解”，遂來我院治療。患者既往史：右乳腺癌術后復發，縱膈轉移，曾于2018 年4 月中旬在腫瘤科給予吉西他濱加順鉑方案化療。患者曾因反復咳嗽，并出現左側胸壁肋骨疼痛，于2018 年5 月4 日至腫瘤科就診，當日腫瘤科醫師給予磷酸可待因、羥考酮緩釋片、西樂葆口服治療咳嗽和緩解癌痛。此次癌痛劇烈難忍，來到腫瘤科進一步治療。

臨床診斷：右乳腺癌術后縱膈轉移，癌癥爆發痛，頑固性咳嗽，全身多發骨轉移。

2 治療過程

患者曾因右乳腺癌術后復發，縱膈轉移，右胸腔積液，導致胸悶、咳嗽來院就診，于2018 年4 月中旬采用GP 方案治療。具體的治療方法：吉西他濱（GEM）1.3 g 靜脈滴注，第 1、8 天，并給予胸腔灌注順鉑（DDP）60 mg 化療，化療進展順利，化療后癥狀消退。

2018 年5 月4 日，患者反復咳嗽，并出現左側胸壁肋骨疼痛。本院腫瘤科診斷為右乳腺癌術后復發；癌痛綜合證；頑固性咳嗽。疼痛評分（NRS 評分）得分5 分，提示中度疼痛，臨床給予磷酸可待因每次15 mg，口服，每日 3 次；羥考酮緩釋片每次10 mg，口服，每日2 次；西樂葆每次200 mg，口服，每日2 次。以上方案為治療咳嗽和緩解癌痛。

2018 年5 月24 日，患者因反復咳嗽，胸壁肋骨疼痛劇烈，至腫瘤科就診。臨床診斷為癌癥爆發痛，頑固性咳嗽，右乳腺癌術后，骨ECT 檢查診斷為全身多發骨轉移。疼痛評分（NRS）評分7 分，提示重度疼痛，臨床最初處方給予鹽酸嗎啡片每次10 mg，口服，每日 3 次；羥考酮緩釋片每次10 mg，口服，每日2 次；磷酸可待因每次30 mg，口服，每日 3 次，治療頑固性咳嗽和癌癥爆發痛。藥師審核處方發現，嗎啡類在鎮痛同時可發揮強大的鎮咳作用，與可待因存在用藥疊加，所以提示并建議醫生避免重復用藥。另外，考慮該患者右乳腺癌術后，全身多發骨轉移診斷明確，藥師即建議醫生給予患者雙膦酸鹽類藥物緩解骨轉移引起的疼痛。藥師與醫師溝通后，醫師接受藥師的建議，患者處方調整為鹽酸嗎啡片每次10 mg，口服，每日 3 次；羥考酮緩釋片每次10 mg，口服，每日2 次；注射用唑來膦酸（艾朗）每次4 mg，靜脈滴注，1 次/3～4 周。

此后醫師及藥師電話隨訪，該患者自訴咳嗽、疼痛癥狀好轉，NRS 評分 1～2 分。

3 藥學監護

3.1 監護點1：鎮痛、止咳方案評估

患者2018 年5 月24 日主訴胸壁肋骨疼痛劇烈，NRS 評分7 分，屬重度疼痛。針對癌癥爆發痛，醫師增加鹽酸嗎啡片進行治療。

根據WHO 的推薦,阿片類藥物作為中、重度癌痛患者的疼痛治療應當遵循首選口服給藥、緩釋制劑為基礎按時給藥，即釋制劑控制爆發性疼痛，根據疼痛的控制情況個體化調整給藥劑量的治療原則[4]。癌癥疼痛診療規范（2011 年版）指出：在阿片類藥物滴定（即采用小劑量其實緩慢加量）時出現爆發痛時，可給予速釋阿片類藥物對癥處理。

藥師在審核此患者的用藥處方中發現，醫師增加鹽酸嗎啡片治療癌癥爆發痛，同時給予可待因口服治療頑固性咳嗽。藥師認為嗎啡亦可在鎮痛同時發揮強大的鎮咳作用，同時給予可待因，屬于相同治療目的用藥疊加；另一方面，兩者均為阿片類藥物，加大患者用藥成癮性、耐受性及用藥依賴。藥師及時與醫師溝通后，醫師接受藥師的建議更改了處方。

3.2 監護點2：非甾體類抗炎藥物的應用

非甾體類抗炎藥常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯合用于緩解中、重度癌痛患者。處理疼痛時非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2 400 mg/d，對乙酰氨基酚2 000 mg/d，塞來昔布400 mg/d[4]。此病例用法用量符合診療規范。患者此次爆發癌痛，疼痛評分提示重度疼痛，遂停用非甾體抗炎類藥物，處理患者爆發痛采用嗎啡即釋片和羥考酮緩釋片聯用。使用阿片類藥物時，由于存在個體差異，阿片類藥物無理想標準用藥劑量，此時應當根據患者的病情，逐漸調整劑量，以獲得最佳用藥劑量，使疼痛得到緩解。

3.3 監護點：全身多發骨轉移處理

根據乳腺癌骨轉移和骨相關疾病臨床診療專家共識，乳腺癌骨轉移綜合治療的主要目標是：①預防和治療骨相關事件；②緩解疼痛；③恢復功能，改善生活質量；④控制腫瘤進展，延長生存期。其中，骨調節藥物，雙膦酸鹽類可以預防和治療骨相關事件，減少和緩解骨疼痛。研究表明，雙膦酸鹽類藥物對緩解骨轉移引起的疼痛具有較好的作用，目前在臨床廣泛應用。考慮注射用唑來膦酸和其他藥物沒有配伍禁忌，所以藥師建議醫生給予患者雙膦酸鹽類藥物輔助鎮痛。醫生接受藥師建議加用注射用唑來膦酸（艾朗），4 mg，靜脈滴注，每3～4 周1 次。療效滿意。

4 患者的用藥健康教育

阿片類藥物的成癮性大，長期使用易產生耐受性和依賴性。其不良反應主要有：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的。患者在使用阿片類藥物鎮痛的同時，應注意預防和處理阿片類止痛藥的不良反應。如果患者出現嘔吐、惡心等不舒服，可加用止吐藥等治療。如出現便秘等不適，加用乳果糖等藥物治療。另患者需主動向醫護人員描述疼痛的程度，采用量表評測等方式評分，以便醫護人員了解情況，調整用藥方案。

5 討論

雙膦酸鹽類藥物是目前常規的治療骨轉移藥物，其中，第三代雙膦酸鹽藥物唑來膦酸對破骨細胞活性的抑制作用最強。雙膦酸鹽可抑制破骨細胞的成熟，并且可以抑制破骨細胞介導的骨吸收作用，從而抑制骨的降解，還可減少和緩解骨疼痛，達到預防與治療乳腺癌骨轉移的目的。

需要注意的是，首次使用雙膦酸鹽，應該密切監測患者血清電解質水平，重點關注血清鈣、磷酸鹽、鎂以及血肌酐的水平，如血清中鈣、磷和鎂含量降低，應給予補充治療。另外，鑒于國內外文獻報道，少數患者在長期使用雙膦酸鹽后有發生下頜骨損傷和腎功能損傷等風險，所以患者在使用雙膦酸鹽前應進行口腔檢查，用藥期間注意每日口腔清潔，注意有無下頜骨酸痛、頜骨壞死，盡量避免包括拔牙等口腔手術；用藥期間注意有無全身或頭面部水腫、腎功能異常，如出現腎功能損傷，應停藥并聯系醫生處理。

目前，在癌癥疼痛三階梯治療中，對于中、重度疼痛（NRS>4 分；VAS>4 分），推薦直接使用強阿片類藥物治療。但是阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調整劑量，以獲得最佳用藥劑量。重復用藥及藥物用法不合理無疑會增加患者負擔，影響臨床治療。

本病例中藥師針對不合理鎮痛用藥的醫囑進行干預，對患者進行健康教育后，臨床上在藥物用法用量、重復用藥等問題上有所改善。臨床藥師對于臨床中存在的常見用藥問題，及時和醫生溝通、討論，可以增強醫生合理用藥意識，進一步提高臨床合理用藥的水平，這是臨床藥學的重要內容[14]。開展一體化全方位藥學服務（藥學監護、藥學干預、用藥咨詢）是藥師工作的內容和責任，是現代藥學服務模式的核心內容。