產(chǎn)科出血性休克的臨床原因及有效治療措施

白瑪玉珍 央啦

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科;孕產(chǎn)婦;失血性休克;危險因素;急救措施

產(chǎn)科出血在我國孕產(chǎn)婦死亡原因中居于首位，相關(guān)報道稱死亡孕產(chǎn)婦中，約有50%左右與產(chǎn)科出血相關(guān)，主要死于失血性休克[1]。產(chǎn)科出血性休克為婦產(chǎn)科常見并發(fā)癥，出血速度、失血量和孕產(chǎn)婦機體耐受能力決定了病情嚴重程度，妊娠晚期出血和產(chǎn)后出血通常具有出血速度迅猛且量大的特點，可引發(fā)嚴重的失血性休克，表現(xiàn)為血壓異常下降，同時伴末梢循環(huán)障礙、多臟器功能衰竭，嚴重危害患者生命安全[2]。本文旨在分析產(chǎn)科出血性休克的主要原因及急救措施，報道如下。

1資料及方法

1.1一般資料

選取我院2015年4月至2020年4月收治的100例產(chǎn)科失血性休克危重癥產(chǎn)婦作為觀察組，本組患者年齡17歲～45歲，平均年齡（25.15±3.25）歲，孕周36周～40周，平均孕周（38.15±1.11）周，陰道分娩75例，剖宮產(chǎn)25例;初產(chǎn)婦63例，經(jīng)產(chǎn)婦37例。患者以口唇發(fā)紺、面色慘白、肢端發(fā)冷、不同程度意識障礙、血壓下降、呼吸急促為主要臨床表現(xiàn)，出血量850mL～2400mL。并選取同期100例未發(fā)生失血性休克的產(chǎn)婦作為對照組，本組產(chǎn)婦年齡20歲～43歲，平均年齡（26.03±3.87）歲，孕周36周～41周，平均孕周（38.64±2.05）周，陰道分娩77例，剖宮產(chǎn)23例;初產(chǎn)婦61例，經(jīng)產(chǎn)婦39例。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、分娩方式、生育經(jīng)歷等方面資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法

1.2.1出血性休克的診斷（1）早期休克：患者有失血誘因，繼而表現(xiàn)為惡性嘔吐、煩躁不安、疲乏、頻繁哈欠，查體可見面色蒼白，肢端發(fā)冷，脈搏加快捫及有力，血壓正常或偏低，脈壓下降，低于30mmHg，尿量略減少，低于30ml/h。（2）中期休克：意識尚為清除，但表情淡漠、口渴、反應持續(xù)、呼吸表淺急促、脈搏細而快、皮膚發(fā)干、收縮壓低于60～80mmHg，尿量少于20mL/h。（3）晚期休克：患者嗜睡甚至昏迷、口唇與肢端紫紺，面色灰青，皮膚蒼白、濕冷，偶見花斑，呼吸表淺急促，脈搏觸捫不清，收縮壓低于60mmHg或無法測得，脈壓明顯縮小，低于20mmHg，無尿，有全身出血傾向，出現(xiàn)代謝性酸中毒、心腦肝腎肺等重要器官衰竭表現(xiàn)。

1.2.2治療觀察組產(chǎn)婦均給予對癥支持治療、多臟器功能障礙預防治療及抗休克治療。

1.3觀察指標

對比兩組產(chǎn)婦產(chǎn)道裂傷、凝血機制障礙、宮縮乏力、胎盤殘留或粘連、胎盤早剝、胎盤前置等發(fā)生情況，對失血性休克的主要危險因素進行分析。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（χ±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1失血性休克的危險因素

觀察組胎盤早剝、胎盤殘留/粘連、胎盤前置、產(chǎn)道裂傷、凝血障礙等發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2失血性休克與出血量的關(guān)系

觀察組失血在1500～2000ml、>2000ml的比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3治療結(jié)果

100例失血性休克產(chǎn)婦中，94例經(jīng)積極搶救治療后脫離危險，搶救成功為94%。

3討論

3.1產(chǎn)科出血性休克的原因及危險因素

產(chǎn)科出血病情發(fā)展迅速，短時間內(nèi)可發(fā)展為嚴重性失血休克，早期識別高危因素并盡早進行干預可為搶救爭取寶貴時間。探討產(chǎn)后出血原因及相關(guān)影響因素，對出血的防治有重要意義。相關(guān)研究指出，產(chǎn)婦高齡（>35歲）生理因素、心理因素對其生殖道影響有一定減弱，但妊娠并發(fā)癥及合并癥明顯增多，如高血壓綜合征、妊娠期膽汁淤積等[3]。此外，過多的產(chǎn)次或流產(chǎn)次數(shù)，子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)不同程度受損，甚至并發(fā)感染，再次妊娠時增加了胎盤粘連、前置胎盤等并發(fā)癥發(fā)生率，其二者是導致產(chǎn)后出血的獨立危險因素[4]。對于妊娠合并高血壓的患者而言，其全身小動脈處于痙攣狀態(tài)，在一定程度上增加了血管脆性，加之血小板計數(shù)、凝血功能異常，增加了產(chǎn)后出血的風險。隨著剖宮產(chǎn)在臨床的廣泛應用，其引起的產(chǎn)后大出血發(fā)生率也有所上升。產(chǎn)程延長可導致產(chǎn)婦長期處于過度疲勞狀態(tài)，體力消耗過大，導致宮縮乏力，胎盤剝離及娩出困難，此外，宮縮乏力可引起胎盤附著部子宮血竇無法有效關(guān)閉，增加產(chǎn)后出血量，大量報道稱宮縮乏力是引起產(chǎn)后出血的首位原因。新生兒體積質(zhì)量偏大、羊水過多，子宮過度膨脹，亦可導致宮縮乏力。此外，心理因素對產(chǎn)后出血亦有一定影響，相關(guān)研究指出，不同程度的焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒的持續(xù)存在可導致腦垂體后葉縮宮素分泌數(shù)量減少，進而導致子宮收縮乏力，引發(fā)產(chǎn)后出血[5]。本次研究中通過對比產(chǎn)后出血性休克產(chǎn)婦和非出血性休克產(chǎn)婦的資料發(fā)現(xiàn)，胎盤早剝、胎盤殘留/粘連、胎盤前置、產(chǎn)道裂傷、凝血障礙是導致產(chǎn)科出血性休克的主要危險因素。

3.2產(chǎn)科出血性休克對器官組織的影響

出血性休克可引起全身多器官功能障礙，患者最終可死于多器官功能衰竭。休克后，肺是最易被累及的器官，肺有動靜脈短路，當發(fā)生休克時，肺內(nèi)微動脈發(fā)生收縮，此時大量短路開放，加之微循環(huán)內(nèi)出現(xiàn)血栓，動脈血未經(jīng)過氣體交換則流回靜脈，使得毛細血管的灌注量明顯下降，增強血管通透性，導致肺水腫。此外，肺表面物質(zhì)活性明顯降低，可引發(fā)肺不張，此種病理改變過程稱之為休克肺，可表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難、呼吸頻率加快，可超過35次/min。腎臟是第二位易受累器官，可因休克出現(xiàn)嚴重缺血缺氧，導致急性腎小管壞死，引發(fā)急性腎衰，出現(xiàn)少尿或無尿癥狀[6]。

3.3產(chǎn)科出血性休克的觀察和監(jiān)測

對產(chǎn)科出血性休克患者的觀察與病情監(jiān)測對指導臨床治療方案的制定有重要意義。

①意識與面部表情：患者意識和面部表情通常可反映大腦微循環(huán)狀態(tài)，當發(fā)生休克時，在血壓尚未發(fā)生明顯下降時，患者即可表現(xiàn)為煩躁不安、呼吸急促、自訴口渴、連續(xù)的打顫。隨著血壓下降，可表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)反射降低、從興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為神情淡漠、精神萎靡、反應遲鈍、意識模糊。②血壓與脈搏：應當根據(jù)患者病情，每隔10～30min監(jiān)測一次，動態(tài)掌握患者血壓和脈搏，若血壓下降、脈搏加快，提示休克開始進展[7]。③呼吸：休克早期，患者呼吸頻率尚正常，呼吸變得淺快，甚至出現(xiàn)嘆息樣呼吸，提示休克趨于深重。除上述指標，還應密切觀察外周循環(huán)灌注、尿量、中心靜脈壓動脈血血氣分析、凝血功能、血清乳酸水平等。

3.4出血性休克的急救

①抗休克治療：產(chǎn)科出血性休克確診后，應當立即采用面罩吸氧，保持氧分壓>60mmHg，視情況選擇無創(chuàng)機械通氣、氣管插管有創(chuàng)機械通氣，必要時氣管切開。密切監(jiān)測患者血壓、心率、心電圖等生命體征，監(jiān)測心、腦、肝、腎、肺等臟器功能，并密切觀察患者癥狀及體征變化。迅速開放雙靜脈通道，采用套管針，必要時行靜脈切開，進行輸血和補液治療。如為產(chǎn)前出血，應當及時補充血容量，手術(shù)去除病因，并隨時準備終止妊娠。產(chǎn)后出血者，根據(jù)病因進行對癥治療。若患者宮縮乏力，可靜滴縮宮素、子宮按摩、口服米索前列醇、等治療。若存在軟產(chǎn)道損傷，盡早進行手術(shù)止血并修復軟產(chǎn)道。若為剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，可通過子宮按摩、紗布填充宮腔、縫合止血、子宮動脈栓塞等，必要時行子宮切除。②多臟器功能障礙防治：發(fā)生出血性休克后，即刻留置尿管，避免膀胱充盈。

當血容量補足、收縮壓正常后，但仍存在少尿或無尿者，可適當采用利尿劑促排尿。靜注液體時，注意速度控制，避免肺水腫及心衰。搶救過程中，密切監(jiān)測產(chǎn)婦動脈血氧分析、肌酐、血尿素等指標，判斷有無水電解質(zhì)紊亂、酸中毒等發(fā)生，如有及時糾正。心功能CVP在2～5cmH2O時，可能為右心房充盈欠佳或血容量不足，迅速給予血容量補充，CVP在15cmH2O～20cmH2O時，可能提示右心功能不全或血容量超負荷，需減慢擴容，并給予正性肌力藥物擴張血管。