賦能健康教育模型對直腸癌保肛術后患者自我效能的影響

李 意，侯健文，戴 安，范麗多，劉雨微，岳圓圓，胡丹丹，李云玲，宮葉琴

(1.牡丹江醫學院，黑龍江 牡丹江 157011；2.西雙版納傣族自治州人民醫院重癥醫學科，云南 西雙版納 666100)

直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一。2019年，結直腸癌成為世界常見惡性腫瘤第3位，我國常見惡性腫瘤第5位[1]，且其發病率不斷增加，嚴重威脅人類健康。目前，直腸癌保肛根治術聯合放化療是直腸癌治療的重要方法之一。受手術與放化療藥物的影響，患者直腸功能改變、免疫功能受損，加之術后機體功能康復時間長，經濟壓力大，使得患者出現焦慮、抑郁等負性情緒，患者自信心缺乏，自我效能低下，嚴重影響患者預后[2]。賦能是人們自己獲得、控制、決定及行動去影響自我健康的行為，是個人或群體一種積極的應對方式，其在增加患者疾病治療和康復信心、提高患者自我效能、改善疾病預后等方面效果良好[3]。因此，我們把賦能健康教育模型運用到直腸癌保肛保肛術后患者中，探討其對患者自我效能的影響，以期為直腸癌保肛根治術患者提供優質護理方案提供實踐依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年12月至2019年12月黑龍江省某三甲醫院普外科行直腸癌保肛根治術患者60人。(1)納入標準: ①年齡≥18歲；②實施腹腔鏡下直腸癌保肛根治術的患者；③無其他臟器嚴重疾病者；④知情同意的患者。(2)排除標準：①發生遠處轉移、復發的直腸癌保肛根治術患者；②伴隨認知功能障礙或溝通障礙者；③不遵循護理方案的患者；④退出研究的患者；⑤病情惡化或死亡的患者；⑥失去聯系的患者。(3)分組方法:將符合納入標準的患者以首次入院時間為序，按計算機產生1～60的不重復隨機數字進行編號。數字由小到大排列，1～30號為對照組，31～60號為實驗組，兩組各30例。

1.2 方法建立賦能教育小組：共4人，外科護理專家1名，經驗豐富的外科臨床護士2名，研究生1名。小組成員均掌握并能熟練運用賦能健康教育模型對患者進行賦能。

1.2.1 對照組 腹腔鏡下直腸癌保肛根治術常規健康教育。術前向患者講解直腸癌保肛根治術的常規護理內容：手術注意事項、飲食指導、術后引流管護理、疾病健康教育等，并發放相關書面材料，患者完成相關資料填寫；術后4周電話隨訪以了解患者狀況。

1.2.2 實驗組 在常規護理的基礎上實施以賦能教育模型為指導的護理方案，賦能教育模型以確立問題、情緒表達、設立目標、制定計劃和效果評估5步為核心內容，具體措施如下：(1)確立問題：術后3～5 d，采用半結構式訪談與患者進行交流，了解患者當前心理狀況、康復困難。例如：“您目前感覺如何？手術后哪些方面對您產生了困擾？您認為該如何改善您當前的困難？”。過程中給予患者積極引導，有賦能意愿的患者進入下一研究階段。建立微信、電話聯系方式，隨時與患者交流，并提供術后健康指導的相關內容。賦能教育小組同患者建立平等信任的合作關系，促進護患有效的溝通交流。(2)表達感情：找患者出現存問題后，探究患者現存問題的原因。鼓勵患者以合理的方式表達、宣泄自己的情緒，例如：吶喊、交談、聽歌等。通過患者的語言、表情、肢體活動等觀察患者的當前情緒狀況。引導患者自我反省認清問題，主動參與自我疾病的管理。(3)設立目標：以患者為主體，自己對當前問題及處理方法做出決策，研究者為患者提供專業信息和建議，提高患者自我健康管理的積極性。針對已確立的問題制定預期目標，同患者及家屬共同決策，制定明確、有效的康復目標和措施。包括：運動、飲食等計劃。(4)制定計劃：根據目標，制定符合患者實際情況的計劃。制定漸進性計劃：通過完成階段康復目標，循序漸進實現最終康復目標，逐漸增強患者信心。如：運動計劃，出院后第1周，慢走30 min/d，第2周慢走40 min/d，逐漸增加運動時間，直到患者恢復正常活動量；術后飲食計劃，無特殊情況下，患者排氣后即可進食水，初期食用米湯、酸奶等流質飲食，患者適應后，可食用米糊、無渣蔬菜粥等，直至患者恢復正常飲食。制定個性化鍛煉計劃：根據不同患者不同需求,制定個性化目標,以增強患者康復自我效能。運動計劃，年輕、身體狀況良好患者，運動時間和頻率可適當增加；飲食計劃，年老、體質較弱的患者，可少食多餐，適當增加優質蛋白。(5)效果評估：包括階段性評估和最終評估。階段評價：電話隨訪1周1次，上門隨訪6周1次，了解患者計劃完成情況，通過“目前您恢復怎樣？您在康復過程中有什么困難？您有合適疑問或困惑么？”等問題來評估患者心理、生活、康復狀況，幫助患者探討失敗或成功原因，從中總結經驗，發現新問題，制定新目標。患者每完成計劃的一個階段，給予支持和鼓勵，直至完成最終計劃目標。最終評價：干預12個周后進行最終效果測評。干預全過程中以患者為中心，患者自己對自己的健康負責，對自己的健康進行管理和決定，賦能小組僅為患者提供健康信息指導及危害健康行為糾正。

1.3 評價工具及資料收集方法

1.3.1 評價工具 (1)一般資料調查表 結合患者人口學特征和疾病相關資料自行制編而成。內容包括：性別、年齡、文化程度、職業、民族、經濟狀況、組織學類型、腫瘤遠端與肛門邊緣距離等。(2)肛門功能評價標準 采用劉寶華[4]版直腸癌術后肛門功能評價指標，評價患者術后首次排便時的肛門功能狀況。結果包括：優、良、差。優是指干稀便能自己控制，夜間沒有失禁，能區別排便、排氣；便前有便意，控制2 min以上，每天大便1～2次；良是指干便能自己控制；偶爾有稀便隨排氣流出，存在夜間失禁，能區別排便、排氣；便意不明顯，能控制1～2 min，每天大便3～4次；差是指干稀便都失禁，不能區別排便、排氣，便前無便意。(3)焦慮、抑郁自評量表 由華裔學者Zung編制，采用漢化版焦慮、抑郁自評量表[5](Self-Rating Anxiety Scale,SAS、Self-Rating Depression Scale,SDS)；SAS的Cronbach’s α系數為0.799；SDS的Cronbach’s α僅系數為0.813，信效度良好。兩量表均由20個條目構成，采用likert 4級評分：SAS中5、9、13、17、19條目采用4～1反向記分，SDS中2、5、6、11、12、14、16、17、18、20條目采用4～1反向記分，其他條目采用1～4分正向記分，20個項目得分相加為總粗分，總粗分乘以1.25后取整為最終標準得分，得分越高，癥狀越嚴重。SAS標準得分<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮、≥70分為重度焦慮；SDS標準得分<53分為正常，53～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，≥70分為重度抑郁。(4)自我效能量表 由德國著名健康心理學家Ralf Schwarzer教授編制，采用李育輝等人[6]翻譯并修訂的中文版一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES),Cronbach’s α系數為0.828，具有良好信度和效度。該量表共10個條目，各條目均為1～4級評分，各條目得分相加為總分，總分越高自我效能越高。

1.3.2 資料收集方法 采用一般資料調查表調查患者一般情況；采用焦慮、抑郁及自我效能量表，分別于干預前1 d、干預后12周測評2組患者焦慮、抑郁及自我效能狀況。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0進行數據分析。計數資料采用例、百分比描述，采用卡方檢驗進行差異分析；計量資料采用“均數±標準差”描述，采用獨立樣本t檢驗進行組間差異分析，采用配對t檢驗進行組內差異分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料干預前，兩組患者在性別、年齡、文化程度、民族、宗教信仰、婚姻、職業、工作情況、人均月收入、醫療付費形式、組織學類型、腫瘤距肛門距離、術后首次排便時肛門功能狀況、焦慮狀況、抑郁狀況等方面差異無統計學意義，研究結果具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料對照 [n%)]

表1續表

2.2 兩組患者焦慮、抑郁得分情況比較干預前兩組患者焦慮、抑郁得分差異無統計學意義(P>0.05)。干預12周后實驗組患者焦慮、抑郁得分低于干預前焦慮、抑郁得分，且低于對照組焦慮、抑郁得分，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 焦慮、抑郁得分對照表(分，

2.3 兩組患者自我效能得分情況比較干預前兩組患者自我效能得分差異無統計學意義(P>0.05)。干預12周后實驗組患者自我效能得分高于干預前和對照組得分；差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 自我效能得分對照表(分，

3 討論

3.1 賦能健康教育模型可明顯減輕直腸癌保肛根治術后患者的焦慮、抑郁狀況研究結果顯示，干預12周后，實驗組患者焦慮(37.46±8.74)、抑郁(39.96±7.78)得分明顯降低，表明賦能健康教育模型能改善直腸癌保肛根治術患者的焦慮、抑郁狀況。(1)患者患病后，過度關注治療結果及康復等疾病相關問題，導致情緒調節中樞及神經興奮性增強，患者精神緊張，出現焦慮、抑郁等癥狀[7]。實驗組患者入院后，賦能小組提供專業的直腸癌治療及護理等疾病知識，滿足患者當前需要，轉移患者觀注焦點，引起患者“興趣”，使患者交感或副交感神經興奮，從而調節不良負性情緒[8]。(2)賦能健康教育模型干預過程中主張患者通過交談、吼叫等合理方式表達情感，宣泄不良情緒，及時改善患者焦慮、抑郁狀況。患者通過對情緒調控、行為管理，可以改善生理、心理及社會行為。(3)賦能小組通過電話、面談等方式隨訪，幫助患者解決困惑，提供疾病相關信息支持，減緩患者對疾病的未知感，改善患者的焦慮、抑郁情況。對照組患者出院后，脫離醫療護理環境，對疾病康復和自我護理產生不確定感，其恢復生產和生活的相關信息指導的實效性較實驗組差。因此，干預后，對照組患者因疾病產生的焦慮、抑郁情緒并未得到有效緩解。

3.2 賦能健康教育模型能提高直腸癌保肛根治術后患者的自我效能研究顯示，干預12周后實驗組患者自我效能得分顯著(28.00±3.82)增加，表明賦能健康教育模型對提高直腸癌保肛根治術患者自我效能有效。賦能健康教育模型是具有針對性、目的性、個性化的護理方法，引導患者主動參與健康行為的自我管理。患者找出具體問題,自己決策制定符合自身情況的目標和計劃,使得計劃可行、可堅持,增強了患者疾病康復和回歸社會的自我效能。而傳統護理工作中[9]，護士為患者提供健康指導，要求患者遵從相關指導內容，患者較為消極的進行治療康復，使患者產生一定的“逆反”和“被迫”心理，認為“醫護人員要求我如何做”，導致無法堅持健康相關行為。賦能健康教育是以患者為中心，患者自己對自己的健康負責。賦能過程中患者自我意識轉變、疾病了解度增加，意識到“我該如何做，能使疾病好轉”，而不是“要求我如何做，才能保持健康”。患者自我意識由“要我做”向“我要做”轉變，從“被動”變“主動”。因此，賦能健康教育模型提高了直腸癌保肛根治術后患者的自我效能。直腸癌患者病情嚴重，保肛根治術后腸道功能改變，康復時間長，經濟花費大，給患者帶來嚴重患者精神及心理負擔。采用賦能健康教育模型，直腸癌保肛根治術術的患者實施以賦能理論為指導的針對性護理措施，有利于改善患者負性情緒，提高患者自我效能，促進患者術后康復。本研究樣本量較少，研究地域局限，對于不同年齡段，不同腸斷的直腸癌類型影響效果的差異不明確，未來可開展多樣本，具體化的前瞻性隊列研究和干預研究。