云南省牟定縣202名農村老年人疾病經濟負擔及影響因素研究

高矗群，羅秀春，徐穎劍

（云南中醫藥大學，云南 昆明 650200）

我國60歲及以上老年人口已超2億，人口規模的快速遞增給老齡化應對工作帶來了重重壓力。隨著身體退行性變化，多數老年人患有慢性病，且多病共存現象十分普遍，由此導致的醫療費用開支，給社會和家庭帶來了沉重的經濟負擔[1]。對于“未富先老”更為突出的農村地區，其所造成的負擔往往更加沉重。因此，亟需深入開展農村老年人口疾病經濟負擔研究，為制定農村老齡化應對策略提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 對象

2019年6-7月，采用隨機整群抽樣的方法，選取云南省楚雄州牟定縣江坡鎮高平村的中村、王家村、牌坊村、吳家村4個自然村≥60歲的居家老年人進行整群調查。高平村位于云南省楚雄牟定縣江坡鎮，屬于半山區，距離鎮4.00km。全村轄19個村民小組，農民收入主要以種植業、二三產業為主，年人均純收入8000多元。入選標準：年齡≥60歲；當地常住居民，居住時間≥1年。聽力、智力障礙或溝通障礙的老年人由其家人或照護者代替其調查。共發放問卷213份，獲有效問卷202份，有效率為94.8%。其中，中村65名、王家村40名、牌坊村35名、吳家村62名。

1.2 調查內容

自制農村老年人疾病負擔調查問卷，問卷調查內容包括老年人及家庭基本情況(性別、年齡、婚姻狀況、民族、文化程度、子女數等)、老年人健康狀況、老年人及子女經濟負擔狀況、自付醫療費用支出(醫療費用及交通費等)狀況、醫療保障狀況，以及住院狀況（是否住院，住院天數）等。

1.3 疾病經濟負擔測評方法

疾病經濟負擔主要包括直接經濟負擔、間接經濟負擔和無形經濟負擔三類[2]。本研究主要對直接經濟負擔和間接經濟負擔進行測算，從而計算出總疾病經濟負擔。總疾病經濟負擔計算方法如下：總疾病經濟負擔＝直接經濟負擔＋間接經濟負擔。其中，直接經濟負擔測算方法主要有直接法、二部模型法、上下法3種，本研究采用的是二部模型法進行測算。測算方法如下：直接經濟負擔＝次均門診費用×年就診次數＋年住院費用＋年自購藥物費用＋看病就診交通費。間接經濟負擔常用的測算方法是人力資本法，由勞動價值理論可知，因病損失的有效工作時間的經濟價值應由這一時間內創造的勞動價值表示[3]。因此，推算方式如下：間接經濟負擔＝誤工天數×人均國民收入／264×生產力權重。（2019年牟定縣農村人均可支配收入為10,315元。1年按264個工作日計算；生產力權重的確定運用巴納法分別給予不同年齡組人群一定權重，0～14歲組權重為 0，15～44 歲組和 45～59 歲組權重分別是 0.75和 0.80，60 歲以上老年人的生產力權重為 0.10[4]）。

1.4 數據處理與分析

運用Epidate 3.1對調查問卷進行錄入并進行核對，采用SPSS 19.0進行數據分析，將性別、年齡、居住狀況、住院天數等有可能對疾病經濟負擔造成影響的因素進行單因素分析。其中6組數據采用Willcoxon U檢驗方法，其余數據采用Kruskal-Wallis H檢驗方法。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

202名老年人中，男性89名(44.0%)，女性113名(46.0%)。60歲～有91名(45.0%)，71歲～有77名(38.0%)，≥80歲有34名(17.0%)。有配偶老年人149名(73.8%)，無配偶老年人53名(26.2%)；健康自評狀況顯示較好的有118名（58.4%），一般的有42名（20.8%），差的有42名（20.8%）；超過70%的老年人接受過教育；老年人子女個數≤2個的老年人80名(39.6%)，子女個數≥3個的老年人122名(60.4%)；未與子女共同居住的老年人83人（41.0%），與子女居住的老年人119人（59.0%）。

2.2 患病情況

1年內老年人慢性病患病率前三位的分別是骨關節疼痛、高血壓和白內障。各疾病負擔強度排序：高血壓＞骨關節疼痛＞白內障＞心臟病＞慢性腸炎＞其他＞慢性肺部疾病＞糖尿病＞腎疾病＞腦血管疾病＞結石＞泌尿系統疾病,見表1。

表1 各病種患病率排序表（n=202）

2.3 疾病經濟負擔情況

2.3.1 疾病經濟負擔構成

202名被調查對象1年的總疾病經濟負擔為830,605.94元。其中，直接經濟負擔為797,629.00元（96.03%），年人均自購藥品費、自付住院費和交通及生活費的中位數小于均數，年人均門診費的中位數大于均數。間接經濟負擔為32,976.94元（3.97%），因生病住院而造成的誤工費中位數小于均數，見表2。

表2 疾病經濟負擔構成表

2.3.2 負擔分析

老人因疾病產生的醫療負擔主要是由家庭、老人和子女（主要指兒子）來負擔。用醫療支出和收入做比較，計算負擔系數[5]，結果見表3。其中，家庭年平均經濟負擔的中位數是3999.75元，負擔系數為0.126；老年人年平均經濟負擔為1283.92元，負擔系數為0.658，即平均每位老年人收入的65.8%將被用于醫療開支。按照“老人收入-老人醫療支出-楚雄州最低生活保障標準4200元/人/年”的計算標準，若報銷比例為0%有129位老人（58.91%）可以完全自己負擔因疾病而產生的醫療費用，有73位老人（36.14%）需要子女與其一起負擔醫療費用。且因此導致的因病支出型貧困發生率達22.28%（45人）。

由于針對農村居民的城鄉醫保報銷比例平均水平通常為50%～70%，且主要是針對住院病人，部分門診費用、自購藥品和誤工費等報銷比例較低或無報銷。因此，本文假定醫保按20%、40%、60%、80%的比例報銷，分別計算老人疾病經濟負擔對家庭與老人、子女以及支出型貧困可能的影響。如表3結果顯示，醫療保險報銷比例越高,對減貧效果越好，報銷比例分別為20%、40%、60%、80%時，支出型貧困發生率大幅下降，分別為16.83% 、10.40 % 、4.95%和0.99%。

表3 老人/家庭疾病經濟負擔情況

2.4 不同特征老人疾病經濟負擔情況比較

如表4所示，不同性別、年齡、有無慢性病共病、是否與子女居住、健康自評狀況、住院狀況的差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表4 老年人疾病經濟負擔單因素分析

3 討論

3.1 高血壓、白內障、骨關節疼痛嚴重影響了云南農村調查老人的生活質量

如表1所示，疾病負擔強度排序結果中，高血壓、骨關節疼痛、白內障排名前三（1453.45元/人、813.42元/人、470.03元/人），提示此3種疾病人群患病率相對較高，且經濟負擔也處于較高水平，是目前需要重點預防和控制的疾病。從疾病負擔強度來看，加強對上述3種疾病的預防與控制，有較高的公共衛生意義，對直接改善云南農村老年人晚年生命質量、減輕家庭和社會疾病經濟負擔有重要價值。相關研究顯示，高血壓在近年來一直是云南農村地區一個十分嚴重的社會公共問題，老年人高血壓患病率達到了50.63%[6]。另外，白內障在我國和世界范圍內都是排名第一位的致盲眼病。云南地處高原，紫外線輻射強，白內障患病率顯著高于平原地區。一項針對云南農村50歲及以上人群的抽樣調查顯示，白內障患病率為48.5%[7]。其次，由于經濟與生產方式相對落后，長期的重體力活動導致關節過度負重，使云南農村老人在骨、關節疾病方面患病率較高，由該病引起的關節疼痛和功能障礙等給患者帶來巨大的身心痛苦,嚴重影響中老年人健康水平和生活質量[8]。

3.2 仍存在因病致貧風險，需要制度合力的保障

2019年中國衛生統計年鑒顯示，2018年我國農村平均每人醫療保健支出為1240.1元/年。嚴錦航等人2018年調查的陜西、貴州和甘肅三省1072名西部農村老年人因病致貧的發生率為25.47%，貧困發生率較高[9]。此次調查發現，調研點老年人總疾病經濟負擔中位數為3999.75元/年，占家庭收入的平均比重為12.6%，因病支出型貧困的發生率為22.28%。顯示在全面脫貧時代，農村老年人口醫療負擔高于全國平均水平，且仍面臨著相對嚴峻的因病致貧返貧風險。另外，從表3的負擔情況分析結果可知，單靠醫療保險的支持無法完全解決因病致貧的風險。老年人群經常多病共存，且病后恢復慢、差，使疾病負擔表現出長期性和壓力大等特點。由于醫保主要是對老人的基本醫療需求提供經濟支持，對于疾病導致的老人或家庭照護者勞動參與機會和能力的減少等間接經濟負擔，農村地區仍缺乏完善的補償機制與多元化的補償渠道。因此，在全面脫貧倒計時階段，以及后扶貧時代，因病返貧致貧、因失能返貧致貧的風險仍然存在，需要盡快建立和完善農村地區長期護理險制度，并與基本醫療保險制度、大病保險制度和醫療救助制度相結合，形成制度合力[10]。

3.3 不同特征老年人疾病負擔影響因素不一致，應精準識別農村困難老人，多維度提高醫療保障水平

疾病經濟負擔的影響因素分析顯示，患有多種慢性病、年齡為70～79歲、女性、獨居、健康自評較差等特征的老年人往往有較重的疾病負擔（P＜0.05），說明疾病負擔的影響在不同人群中存在顯著的異質性[11]。為此，解決農村老年貧困問題不能“一刀切”，需要充分考慮老年人群的個體差異和家庭特點，需要將這些特征作為識別農村困難老年人的重要維度，確保精準識別，使特殊困難老人認定無遺落，并重點抓好這類人群健康管理與疾病預防工作，通過加強農村家庭醫生簽約服務力度，讓家庭醫生簽約服務進入到家家戶戶；加大慢性病預防措施實施力度等措施，切實做到早發現早治療，并盡可能地降低該人群因病失能或致殘的程度[12]。同時，還要進一步科學篩選重大疾病病種，以及單次費用可能不高，但會積少成多，造成較重負擔的疾病，如表1所示的高血壓、骨關節疾病和白內障等，進一步清晰界定疾病補償范圍，建立與重大公共衛生項目、大病救助、失能津貼等相關政策的有效銜接機制等，提高老年人口疾病醫療保障水平[13]。